1、臨床發(fā)熱病人的護(hù)理查房,中醫(yī)院內(nèi)科 2015年7月,1,本次查房目的,發(fā)熱的護(hù)理,2,病情介紹,1、一般資料：2組19床，王志，男，9 歲，學(xué)生 。 2、主訴：因“咳嗽伴發(fā)熱3天”于2015-07-20-15：00由肺部感染”“發(fā)熱待查：入病區(qū)。,3,病情介紹,3、現(xiàn)病史：患者入院前3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、陣發(fā)性咳嗽，為少量白色痰，熱型不規(guī)則，體溫最高 39，予“頭孢西丁、克林霉素、氨溴索、賴氨匹林” 的等對癥治療，效果欠佳。入院時患者神清，發(fā)熱面容，雙肺呼吸粗，可及濕啰音，進(jìn)食量少，大便、小便正常。,4,病情介紹,4、既往史：一般健康狀況良好，無傳染病史、無過敏史。 5、個人史：預(yù)

2、防接種隨社會，出生生長于安徽省泗縣，久居泗縣，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史；否認(rèn)吸煙、飲酒。,5,病情介紹,6、過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。 7、婚育史：未婚 8、家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。,6,病情介紹體格檢查,T：38.9 P：110次/分 R：22次/分 BP：120/80mmHg 神清，精神欠佳，急性面容，皮膚、鞏膜無明顯黃染，淋巴結(jié)無腫大，頭顱五官無畸形，唇干，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。腹軟，無反跳痛、壓痛。肝脾肋下未及，生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮。,7,病情介紹輔助檢查,血常規(guī)：WBC:4.90109/L4-10，HB血紅蛋白:112

3、7g/L110-160，N%:52.9%50-70 L%:1.63%08-4.1； 肝功能：Alp堿性磷酸酶：173.0u/L，,8,病情介紹入院治療,1. I級護(hù)理，清淡飲食，陪客一人。 2. 完善檢查，予入院常規(guī)檢查，急查血常規(guī)、腎功能、心 肌酶系列、凝血六項、血型、輸血前篩查，查生化一、 TM六項、痰培養(yǎng)、咽拭子等檢查評估病情。 3. 予頭孢西丁抗感染，多稀磷酯酰膽堿保護(hù)肝細(xì)胞膜，予 氨溴索化痰，糖鹽水+脂溶性水溶性維生素營養(yǎng)支持等對 癥治療。 4. 交代家屬，患兒病程長，治療時間輕1周，重10天。,9,社會情況,農(nóng)合患者 ，經(jīng)濟(jì)條件一般 。,10,入院護(hù)理診斷,1、體溫過高與呼吸道感染

4、有關(guān) 2、低效型呼吸形態(tài)與肺部感染有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與厭食，高 熱有關(guān) 4、活動無耐力與臥床休息、缺乏能量、呼 吸功能改變有關(guān)。 5、潛在的并發(fā)癥感染性休克,11,護(hù)理措施,按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。 保證病室安靜、空氣清新。 密切觀察神志、生命體征、呼吸情況并做好記錄。 觀察患者的體溫變化，做好發(fā)熱護(hù)理，監(jiān)測患者體溫，遵醫(yī)囑及時留取相關(guān)標(biāo)本并給予物理或藥物降溫，熱退時避免當(dāng)風(fēng)受涼。 觀察患者咳嗽、咳痰，如無力咳嗽及咳痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入、吸痰必要時。重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時翻身拍背，防止并發(fā)癥。 保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。,12,護(hù)理措施,7.遵醫(yī)囑飲食以高熱量、高維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白為宜

5、，進(jìn)食避免辛 辣、油膩、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物，少量多餐。 8.保持床單元清潔、平整，皮膚清潔干燥，必要時予保護(hù)性措 施。 9.加強情志護(hù)理。,13,入院后病情,患者自10月28日晨7時起，體溫升高，峰值為40.3，并伴有抽搐、呼吸急促、神志不清，褥瘡分泌物培養(yǎng)示：革蘭氏陰性球菌感染。自10月30日呼吸急促加重，氣喘明顯，血氧飽和度下降，仍持續(xù)高熱、伴有抽搐，血鉀偏高，尿量少，診斷明確，為敗血癥、呼吸衰竭、考慮腎功能衰竭、感染性休克的存在。于10月31日下午血氧飽和度進(jìn)一步下降至69%,于晚間19時40分嘔吐棕紅色粘液約50ml，之后血氧飽和度下降迅速，至測不出，經(jīng)尼可剎米及腎上腺素、多

6、巴胺等使用后，患者生命體征未見恢復(fù)跡象，于19時45分床邊心電圖呈直線。,14,相關(guān)知識學(xué)習(xí),發(fā)熱及其護(hù)理,15,發(fā)熱,16,定義,發(fā)熱（Fever）：是指在致熱源作用下或體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙使體溫升高超過正常范圍的癥狀。（產(chǎn)熱增多或散熱減少） 體溫37.5 （以口溫為準(zhǔn)） 發(fā)熱本身不是疾病，是許多疾病的一種共同表現(xiàn)。體溫升高時常伴有寒戰(zhàn)、皮溫不均、心率和呼吸加快、以及各組織器官機能和物質(zhì)代謝的異常變化。,17,分類發(fā)熱程度,低熱：37.5 38，多見于活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；低熱持續(xù)2周以上，則可稱之為長期低熱 中等熱：38.1 39，多見于急性感染 高熱：39.1 41，見急性感染；高熱持

7、續(xù)2周以上者，即為長期高熱 過高熱：41，如中暑。,18,分類常見熱型,1、稽留熱：體溫高達(dá)39以上。波動幅度1。見 于傷寒、肺炎。 2、間歇熱：體溫驟升至39以上，而后降至正常以 下，經(jīng)一個間歇后，再規(guī)律地交叉出現(xiàn)， 見瘧疾。 3、弛張熱：體溫在39以上，波動幅度大于23。 而最低溫度始終高于正常。見敗血癥。 4、不規(guī)則熱：一日間體溫變化極不規(guī)則，且持續(xù)時間 不定。見于流感、腫瘤病人發(fā)熱。,19,稽留熱,間歇熱,弛張熱,不規(guī)則熱,20,發(fā)熱的分期,1.體溫上升：其特點是產(chǎn)熱大于散熱，皮膚血管收縮，汗腺 分泌減少，皮膚溫度降低，病人表現(xiàn)為皮膚蒼 白、干燥，無汗和畏寒，有時伴畏寒、顫抖。 2.高

8、熱持續(xù)期：其特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平 衡，體溫持續(xù)在較高狀態(tài)，因皮膚血管開始 擴(kuò)張，體表血流量增加。病人表現(xiàn)為皮膚潮 紅而灼熱，呼吸和脈搏、心率加快。 3.退熱期：其特點是散熱增加而產(chǎn)熱降至正常水平，體溫趨 于正常。此期皮膚血管進(jìn)一步擴(kuò)張，皮膚溫度增 高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。,21,發(fā)熱原因,一、感染性發(fā)熱 （1）病毒性感染犬瘟熱、犬細(xì)小病毒病、犬副流感病毒感染、貓泛白 細(xì)胞減少癥、貓冠狀病毒感染、貓病毒性鼻氣管炎等。 （2）立克次氏體感染貓急性血巴爾通氏體病、附紅細(xì)胞體病等。 （3）寄生蟲感染弓形蟲病、犬巴貝斯焦蟲病、急性血吸蟲病等。 （4）螺旋體感染鉤端螺旋體病、犬萊

9、姆病等。 （5）細(xì)菌性感染急性敗血癥、細(xì)菌性肺炎、急性腎盂腎炎、急性菌痢、 化膿性腦脊髓膜炎等。 （6）衣原體感染貓衣原體病等。 （7）真菌感染隱球菌感染、念珠菌感染等。 （8）混合感染有兩種或兩種以上致病微生物引起的感染，如細(xì)菌與病 毒、寄生蟲與細(xì)菌等。,22,發(fā)熱原因,二、非感染性發(fā)熱 （1）組織損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、無菌性壞死、燒傷、放射、化學(xué)性炎癥 等。 （2）惡性腫瘤 白血病、淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、肉瘤等。 （3）變態(tài)反應(yīng)與過敏性疾病藥物熱、輸血和輸液反應(yīng)、血清病、注射異體 蛋白等。 （4）內(nèi)分泌代謝性疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、血卟啉病、重度脫水 等。 （5）中樞神經(jīng)性疾病腦外傷

10、、腦震蕩、顱骨骨折、腦出血、顱內(nèi)壓升高等。 （6）散熱障礙外界氣溫過高或濕度過大時，可使機體體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障 礙，或由于廣泛性皮炎和廣泛性瘢痕組織增生影響散熱而形成發(fā)熱。,23,發(fā)熱治療,物理降溫：冰枕(冰槽、冰帽) 、酒精擦浴、 溫水擦浴、冰冷敷 、灌腸 、降 溫毯 退熱藥 ：肌肉、靜脈、口服、外貼退燒貼、 肛塞退熱藥,24,體溫測量,1.根據(jù)病情選擇測溫部位。 2.檢查體溫計完好性及水銀柱是否在35C以下。 3.向病人解釋以取得合作。 4.口腔測溫：口表水銀端置于病人舌下部位，閉口3分鐘，取出。 5.直腸測溫：肛表用油劑潤滑，水銀端插入肛門3-4cm，3分鐘取出。 6.腋下測溫：先擦干腋

11、窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈 臂過胸夾緊體溫計，10分鐘取出。 7.檢視體溫計讀數(shù)，記錄。 8.將水銀柱甩至35C以下，放回消毒液容器中。,25,體溫測量注意事項,1.精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者，不可自口腔測溫。進(jìn)食、 吸煙、面頰部做熱冷敷者，應(yīng)推遲30分鐘后，方可測口腔溫度。 2.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死及某些心臟病病人(刺激肛門后，迷走神經(jīng) 興奮，會引起心律不齊不可由直腸測溫。坐浴或灌腸后需待30分鐘后，方可 測直腸溫度。 3.對極度消瘦的病人，不適用腋下測溫。沐浴后需待20分鐘后再測腋下溫度。 4.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時，應(yīng)重復(fù)測溫，必要時可同

12、時測量另一部位對照， 以使得到更為準(zhǔn)確的體溫數(shù)值。 5.為嬰幼兒、意識不清或不合作病人測溫時，護(hù)士須守候在旁或用于托扶體溫計 以免發(fā)生意外。 6.甩表時用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把體溫計放在熱水中清洗 或沸水中煮，以防爆裂。 7.如病人不慎咬碎體溫計，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸 收。病情允許者可服用纖維豐富的食物促使汞排泄。 8.肛門、腋表、口表分別清潔消毒。,26,常規(guī)護(hù)理,（一）酌情減少活動。高熱絕對臥床，因高熱時，新陳代謝率增快，消耗過多，進(jìn)食 少，體弱，要保證休息環(huán)境安靜、溫度適宜、空氣流通。 （二）疑為傳染病者，應(yīng)先行隔離，以防交叉感染。 （三）入院

13、后盡早留取大、小便標(biāo)本及血培養(yǎng)送檢。 （四）飲食：給予高熱量、高維生素、可消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；發(fā)熱時鼓勵病人每日 飲水3000ml以上；對不能進(jìn)食可按醫(yī)囑靜脈補液，糾正水電解質(zhì)紊亂；昏迷病人 給予鼻飼流質(zhì)飲食。 （五）測量T、P、R：一般為3-4次/日，38.5每4小時測量一次，待體溫恢復(fù)正常后可 改可為每日測量1-2次。 （六）體溫達(dá)38以上時行頭部冷敷，體溫達(dá)39時給予物理降溫，行溫水或酒精擦 浴，降溫后30分鐘測量并記錄于體溫單上。 （七）體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導(dǎo)致虛脫。 （八）口腔護(hù)理：因發(fā)熱致唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口內(nèi)食物殘渣易發(fā)酵致口腔 潰瘍。故對不能進(jìn)食或昏迷

14、病人行口腔護(hù)理日三次。 （九）皮膚護(hù)理：對出汗較多的病人應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，加強皮膚護(hù)理，防褥瘡發(fā)生。 （十）高熱出現(xiàn)譫亡，應(yīng)及時用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時，按昏迷病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。,27,分期護(hù)理,體溫上升：此期應(yīng)注意給病人保暖，加蓋被子，同時 給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產(chǎn)生的熱 量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短 畏寒、顫抖的時間。 高熱持續(xù)期：此時應(yīng)給病人退熱,補充水分,并密切觀 察體溫變化。 退熱期：應(yīng)更換汗?jié)竦囊路⒈粏?、適當(dāng)減少病人的 蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。,28,要點護(hù)理,降溫灌腸：可用2832C溫水或4C等滲鹽 水，保留15-30分鐘。,29,要點護(hù)理,冰袋使用：裝冰塊

15、于冰袋內(nèi)約2 / 3，可放在病人前額、頭頂部及側(cè)面、頸部、腋下、腹股溝等血管豐富的部位。 注意： 1.局部勿凍傷。 2.及時補充袋內(nèi)冰塊。注意隨時觀察冰袋有無漏水。 3.保持冰袋放置部位正確。 4.冰袋壓力不宜太大，以免阻礙血液循環(huán)。 5.如為降溫，冰袋使用后30分鐘需測體溫，作好記錄。當(dāng)體溫降至38 以下時，可取下冰袋。 6.聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中，需要時可取用，降溫效果達(dá)到2 小時左右，用后進(jìn)行消毒，再置于冰箱中4小時，可重復(fù)使用。,30,要點護(hù)理,酒精擦?。褐委熗牖蛎媾鑳?nèi)盛25%30%酒精300500ml，溫度約30 。 注意： 1.擦浴過程中，觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)病人有寒戰(zhàn)、面色蒼白，脈搏及呼吸異常 時，應(yīng)停止進(jìn)行并通知醫(yī)師。 2.在腋窩、肘部、腹股溝、腘窩等大血管豐富的地方，要使?jié)衩硗Ａ舻臅r間長 一些