1、急性出血壞死性腸炎,溫州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 林細(xì)州,一、概述,急性出血性壞死性腸炎（acute Hemorrhagic necrotic enteritis，AHNE）：又稱急性壞死性腸炎，急性節(jié)段性腸炎、節(jié)段性出血性腸炎，以小腸的廣泛出血、壞死為特征的腸道急性蜂窩織炎，病變主要累及空腸和回腸，還可侵犯十二指腸和結(jié)腸。 全年均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)，兒童和青少年居多，男性多于女性，農(nóng)村多于城市。病死率 可達(dá)20-27%（國內(nèi)報(bào)道），國外的文獻(xiàn) 20-40%,2,Company Logo,二、病因：,1、感染 C型產(chǎn)氣莢 膜桿菌有關(guān)（產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌） 2、飲食習(xí)慣改變（素食者進(jìn)食

2、較多的葷菜） 3、鉤蛔蟲感染 4、腸道供血不足 5、誘因：受冷、勞累，進(jìn)食未煮熟食物,3,Company Logo,三、病理：,腸壁小動脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。 空回腸為主，也可累及十二指腸、結(jié)腸和胃 病變呈節(jié)段性，病變與正常粘膜分界清楚 病變尚可累及肝、肺、脾、腸系膜淋巴結(jié)等,4,Company Logo,四、臨床表現(xiàn)：,腹痛、腹瀉、便血、嘔吐、腹脹、發(fā)熱及全身中毒癥狀為主要表現(xiàn)。 腹痛 既是首發(fā)癥狀又是主要癥狀。起病急，多數(shù)臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，逐漸進(jìn)展為全腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。 腹瀉、便血最具特征。開始為稀便或水樣便，數(shù)日內(nèi)轉(zhuǎn)為血便可為鮮血、紅豆湯樣、果醬樣或

3、黑便有腥臭味。 病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜炎、麻痹性腸梗阻、中毒性休克。,5,Company Logo,五、臨床分型,1. 急性胃腸炎型：腹痛、水樣便、低熱，惡心嘔吐。 2 .中毒性休克：高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、嗜睡、 譫語、休克等表現(xiàn)，常在發(fā)病l5d內(nèi)發(fā)生。 3. 腹膜炎型：腹痛、腹脹、急性腹膜炎征象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔內(nèi)有血性滲出液。 4 .腸梗阻型：腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便排氣停止，腸鳴音消失。 5. 腸出血型：以血水樣或暗紅色血便為主，量可多達(dá)12L明顯貧血和脫水。,Models of the pathogenesis of necrotizing enteroeolitis JJ P

4、edlatr，2010，1 17：186-191,6,Company Logo,六、鑒別診斷:,1.中毒性細(xì)菌性痢疾,2.過敏性紫癜,3. 炎癥性腸病,4.絞窄性腸梗阻,5.腸套疊Mickel憩室炎,6.缺血性腸炎,7,Company Logo,七、治療,1、非手術(shù)治療： 1.1 休息、禁食： 腹痛、便血、發(fā)熱期完全臥床休息和禁食 禁食、禁水：輕癥：7-8天，重14-21天，腹脹、 腹痛減輕，腹部體征消失，大便隱血陰性 1.2 補(bǔ)液及TPN： 1.3 抗休克：適當(dāng)輸血（血漿、全血等） 1.4 抗生素： 1.5 腎上腺皮質(zhì)激素 :D.M.X5-20mg/d或氫化可的松200-300mg/d, i

5、vgtt X3-5d,8,Company Logo,七、治療,1.6 抗毒血清：Welchii桿菌抗毒血清42000- 85000u 靜滴 （內(nèi)科書上有，文獻(xiàn)中未見）。 1.7 胰蛋白酶 胰蛋白酶 0.6-0.9g po tid;或1000u im qd-bid 水解B毒素，減少吸收，清除腸道壞死組織。 1.8 驅(qū)蟲治療： 1.9 其他治療：益生菌，思密達(dá)粉等 2.外科手術(shù)：,9,Company Logo,七、治療：外科手術(shù)指針,(I)腸穿孔； (2)嚴(yán)重腸壞死，腹腔內(nèi)有膿性或血性滲液； (3)反復(fù)大量腸出血，并發(fā)出血性休克； (4)腸梗阻、腸麻痹； (5)不能排除其他急需手術(shù)治療的急腹癥。

6、注：1、對于診斷不明確且病情危重時(shí)，手術(shù)探查亦屬必要。能明確診斷，清除腹腔內(nèi)液體，減少毒素吸收，防止合并癥發(fā)生，降低死亡率。 2、有學(xué)者認(rèn)為對于合并盲腸斑點(diǎn)狀壞死或穿孔或末段回腸壞死穿孔的患者，建議行右半結(jié)腸切除術(shù)，而不是行單純的壞死局部切除或修補(bǔ)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)腸漏或吻合口漏等并發(fā)癥。,10,Company Logo,文獻(xiàn)1：,中華消化 內(nèi)鏡雜志，2012，5，29（5）：294-295,病例1：患者，男性，22歲，“上腹痛伴惡心、嘔吐3 d”入院。,11,Company Logo,文獻(xiàn)2：,注：認(rèn)為腸袢供血不足為本病的基本或共同病因,重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)；2011，36（11）；1279,病例2：患者，男性，28歲，因“上腹部疼痛l周，復(fù)發(fā)加重15 h”入院。,12,Company Logo,文獻(xiàn)3:成人急性出血性壞死性小腸炎78 例的診斷與手術(shù)治療,中華胃腸外科雜志；2005，5，8（3），260-261,13,Company Logo,總結(jié)：,1. 既是內(nèi)科疾病