1、癲 癇,蘇大附二院神經(jīng)內(nèi)科,1,一、概述,癲癇是一種多發(fā)病，在我國(guó)癲癇發(fā)病率為0.1%，患病率為0.5-1%。國(guó)際上有專(zhuān)門(mén)的癲癇病學(xué)組織：國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟，1959創(chuàng)辦了Epilepsia雜志,在美國(guó)等許多西方國(guó)家成立有癲癇協(xié)作中心。在國(guó)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)下設(shè)有“腦電圖與癲癇學(xué)組”。自1985年舉辦第一屆全國(guó)癲癇專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議以來(lái)，每4-5年舉辦一次全國(guó)癲癇專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議。,2,“國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)”為國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域核心期刊之一，每卷中有一期以癲癇為重點(diǎn)。 1992年著名的癲癇病學(xué)家沈鼎烈教授編寫(xiě)了近年來(lái)影響較大的癲癇專(zhuān)著臨床癲癇病學(xué)。北京成立了癲癇防治協(xié)會(huì)。我院神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)設(shè)了癲癇專(zhuān)科門(mén)診。

2、,3,二、癲癇定義,癲癇特點(diǎn)：反復(fù)性、短暫性、刻板性 癲癇(epilepsy)：是一組反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。 癇性發(fā)作(seizure)：是指純感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或指每次發(fā)作或每種發(fā)作的短暫過(guò)程稱(chēng)為癇性發(fā)作。,4,三、病因,（一）病因分類(lèi) 1. 特發(fā)性癲癇：與遺傳因素有較密切的 關(guān)系。發(fā)作形式多為全身性發(fā)作。無(wú)腦部器質(zhì)性或代謝性疾病表現(xiàn)。,5,癥狀性癲癇：有明確的特殊病因，癲癇發(fā)作是許多腦部疾病的癥狀之一。不同年齡其病因結(jié)構(gòu)有所不同。-腦損傷 又稱(chēng)：繼發(fā)性癲癇 獲得性癲癇,6,(1)腦形成障礙：,神經(jīng)原異位癥,巨腦回,7,(2) 神經(jīng)

3、皮膚綜合癥： 為一組先天性遺傳性異常疾病。結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病。腦三叉血管瘤病(Sturges-Weber)、進(jìn)行性偏側(cè)面萎縮癥(Romberg?。?。,腦三叉血管瘤病 結(jié)節(jié)性硬化,8,(3) 腦部后天性疾病 顱腦外傷 a、即刻發(fā)作3% b、早期發(fā)作xh-1m 13% c、晚期發(fā)作1m-xy,9,額顳葉腦挫傷腦內(nèi)血腫,右額骨開(kāi)放性粉碎性骨折,10, 顱腦腫瘤 a 、膠質(zhì)瘤 b 、腦膜瘤 c 、腦轉(zhuǎn)移腫瘤,腦膜瘤 膠質(zhì)細(xì)胞瘤,11,腦轉(zhuǎn)移瘤,12, 腦血管疾病 a 、腦出血 b 、蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓動(dòng)脈硬化微小動(dòng)脈瘤 先天性動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 高血壓動(dòng)脈硬化微小動(dòng)脈瘤 先天性動(dòng)脈瘤 腦血管

4、畸形 c 、腦血栓形成 d 、腦栓塞,13,頂葉出血 枕頂葉出血,顳葉出血,14,腦 梗 塞,15, 顱內(nèi)感染 a 、病毒性感染 b 、細(xì)菌性感染 化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 C 、螺旋體感染 d 、真菌性感染 e 、寄生蟲(chóng)感染 f 、免疫接種,16,病毒性腦炎,17,化膿性腦膜炎并發(fā)腦室膜炎,18,結(jié)核性腦膜炎,腦囊蟲(chóng)病,19, 腦變性疾病 阿爾海默病 皮克病,20, 多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化,21,(4)中毒性疾病： 乙醇中毒 藥物中毒 金屬中毒 (5)全身或系統(tǒng)性疾?。?尿毒癥 低鈣血癥 糖尿病（高血糖）,22,甲狀旁腺功能低下顱內(nèi)鈣化,23,（二）促發(fā)因素-影響因素 1.遺傳因素：原發(fā)性

5、癲癇 2-6%0.5-1% 繼發(fā)性癲癇 1.5 %0.5-1%,24,2. 環(huán)境因素 （1）年齡 （2）內(nèi)分泌:雌二醇 孕酮 妊娠性癲癇 經(jīng)期性癲癇 （3）睡眠 （4）誘發(fā)因素-反射性癲癇,25,四、發(fā)病機(jī)制,（一）癇性活動(dòng)的發(fā)生 正常：1-10次/秒 異常：數(shù)百次/秒 1. 病灶結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： 中心部位神經(jīng)元壞死、缺血、鄰近 部位呈現(xiàn)神經(jīng)元群結(jié)構(gòu)紊亂、膠質(zhì) 細(xì)胞增生。受損神經(jīng)元的樹(shù)突縮短， 分支和棘突減少。,26,2.生化及電生理特點(diǎn)： （1）神經(jīng)元興奮性增高： 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增多，包括： 谷氨酸、天門(mén)冬氨酸、乙酰膽堿 （2）神經(jīng)元抑制性減弱：抑制性神經(jīng) 遞 質(zhì)減少。 -GABA,27,（3）鈣

6、離子通道的異常開(kāi)放： 神經(jīng)膜本身的病理改變，Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)陣發(fā)性去極化飄移，歷時(shí)數(shù)十至數(shù)百毫秒后，方轉(zhuǎn)入超極化狀態(tài)。將近發(fā)作時(shí)的電生理特點(diǎn)為高頻的動(dòng)作電位。,28,（二）癇性活動(dòng)的傳播 1.皮質(zhì)突觸環(huán)內(nèi)長(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn) 持續(xù)性部分癲癇(kozhevnikoffs)。 2.皮質(zhì) 丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 大腦皮層 繼發(fā)性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。 3.顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶部中傳播 復(fù)雜部分性發(fā)作。,29,4. 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)成 皮質(zhì) 特發(fā)性全面性癲癇發(fā)作，首先表現(xiàn)為意識(shí)喪失。 5. 丘腦 大腦皮層 強(qiáng)直-陣攣發(fā) 作。 6 .特定皮層 丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 失神發(fā)作。,30,（三）癇性活動(dòng)的停止 1 .抑制性神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)

7、2. 膠質(zhì)細(xì)胞的作用 3.癇性病灶外抑制機(jī)構(gòu)的參與：尾狀核、 黑質(zhì)網(wǎng)絡(luò)區(qū)、小腦 4.其它：內(nèi)啡呔、腺苷、次黃嘌呤等,31,五、臨 床 表 現(xiàn),32,單純部分性發(fā)作 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ： Jackson癲癇 Todd癱瘓 體覺(jué)性發(fā)作 植物神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作 部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 多于50%，自動(dòng)癥 部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-痙攣發(fā)作 （一）癇性發(fā)作 失神發(fā)作： 3周/秒棘慢波、3-15秒、2。5- 20歲、40-50%偶有較易控制的GTCS 肌陣攣發(fā)作 全面性發(fā)作 陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作： 低電位10周/秒 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：1強(qiáng)直期10-20秒；2陣攣期0。 5-1分鐘；3驚厥后期。EE

8、G示： 10周/秒（強(qiáng)直期） 慢波（陣攣期）+棘波（間歇期） 低平電位（驚厥后期） 無(wú)張力性發(fā)作：EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng) 未分類(lèi)發(fā)作,33,部分性發(fā)作(partial seizures),成年期癇性發(fā)作的最常見(jiàn)類(lèi)型 發(fā)作起始癥狀和EEG均提示癇性放電起源于一側(cè)大腦半球 根據(jù)發(fā)作期間有無(wú)意識(shí)障礙可分為： 單純部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 二者均可繼發(fā)GTCS,34,部分性發(fā)作(partial seizures),病因 多為癥狀性癲癇 腦器質(zhì)性損害常見(jiàn) 發(fā)病機(jī)制 顳葉異常放電 可誘發(fā)癇性發(fā)作的特定結(jié)構(gòu)受損 海馬硬化 復(fù)雜性部分性發(fā)作與異常神經(jīng)元突觸重建和膠質(zhì)增生有關(guān) 臨床表現(xiàn),35,單純部

9、分性發(fā)作 （癇性灶在對(duì)側(cè)腦部，無(wú)意障） 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ： Jackson癲癇 Todd癱瘓 部分性癲癇持續(xù)狀態(tài) 體覺(jué)性發(fā)作或特殊感覺(jué)性發(fā)作 自主神經(jīng)性發(fā)作 杏仁核 島回 扣帶回 精神性發(fā)作 遺忘癥、情感異常、錯(cuò)覺(jué) 部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 （有意識(shí)障礙） 多于50%，自動(dòng)癥和遺忘癥 部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-痙攣發(fā)作 （一）癇性發(fā)作 失神發(fā)作： 3周/秒棘慢波、3-15秒、2。5- 20歲、40-50%偶有較易控制的GTCS 肌陣攣發(fā)作 全面性發(fā)作 陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作： 低電位10周/秒 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：1強(qiáng)直期10-20秒；2陣攣期0。 5-1分鐘；3驚厥后期。EEG示： 10周/秒

10、（強(qiáng)直期） 慢波（陣攣期）+棘波（間歇期） 低平電位（驚厥后期） 無(wú)張力性發(fā)作：EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng) 未分類(lèi)發(fā)作,36,全面性發(fā)作,癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球 發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀 病因與發(fā)病機(jī)制 與遺傳密切相關(guān) 大腦彌漫性損害 大量活化星形細(xì)胞 突觸間隙電子密度增加，囊泡排放增多,37,單純部分性發(fā)作 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ： Jackson癲癇 Todd癱瘓 體覺(jué)性發(fā)作 植物神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作 部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 多于50%，自動(dòng)癥 部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-痙攣發(fā)作 （一）癇性發(fā)作 失神發(fā)作： 意識(shí)短暫中斷。3-15秒、2.5 20歲、 3周/秒棘

11、慢波、40-50%偶有較易控制的GTCS 肌陣攣發(fā)作 短暫快速的某一肌肉或肌群收縮 全面性發(fā)作 陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作： 低電位10周/秒 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）：1.強(qiáng)直期10-20秒；2.陣攣期0. 5-1分鐘；3.驚厥后期。EEG示： 10周/秒（強(qiáng)直期） 慢波（陣攣期）+棘波（間歇期） 低平電位（驚厥后期） 無(wú)張力性發(fā)作：EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng) 未分類(lèi)發(fā)作,38,特發(fā)性 良性?xún)和诎d癇有中央-顳部棘波者： 3-13歲 15-16歲痊愈 部分性癲癇癥 兒童期癲癇有枕部腦電陣發(fā)發(fā)放者 癥狀性 顳葉癲癇 （二）癲癇癥的表現(xiàn) 特發(fā)性 良性嬰兒期肌陣攣癲癇 兒童期失神癲癇 青春期失神

12、癲癇 青春期肌陣攣癲癇 有晨醒時(shí)大發(fā)作的癲癇 全面性癲癇癥 特發(fā)性或癥狀性 West綜合癥（嬰兒痙攣癥）： 小于1歲，4-7月，睡前醒后最為密集，EEG：特征性高峰節(jié)律失常。癥狀性多見(jiàn) Lennox-Gastaut綜合癥：學(xué)齡前發(fā)病，多種形式，EEG：1-2周/秒棘-慢或尖慢波，常伴多灶性異常 癥狀性 無(wú)特異病因者：小于3月，早期肌陣攣腦病。 EEG：間歇性爆發(fā)-抑制。 有特異病因者： 發(fā)育畸形 先天性代謝障礙：苯丙酮尿癥=嬰兒痙攣 癥+GTCS L：6-19歲，嚴(yán)重的肌陣攣發(fā)作的進(jìn)行性癡呆。,39,六、診斷與鑒別診斷,40,（一）診斷,1 .是否癲癇 主要根據(jù)病史，EEG可輔助確診 2 .癲

13、癇病因 （1）特發(fā)性和癥狀性 （2）腦部或（和）全身性疾病 （3）探討腦部疾病的性質(zhì)。 3. EEG、CT、MRI、SPECT、PET對(duì)癲癇診斷 的價(jià)值,41,癲癇源的綜合定位,1.癲癇病理灶 (lesion): 腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常，可間接或直接導(dǎo)致EEG癇性放電及臨床癇性發(fā)作，是癲癇發(fā)作的基礎(chǔ) 2.致癇灶（seizure focus）: -直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作 EEG中出現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的癇性放電部位 3.癲癇源綜合定位技術(shù) 神經(jīng)電生理學(xué)定位 神經(jīng)影像學(xué)定位MRI、f-MRI、MRSMEG SPECT、PET、腦功能定位,42,（二）鑒 別 診 斷,43,1. 癔病 特點(diǎn) 癲癇發(fā)作 癔病 年齡

14、各年齡階段 常為大兒童、成人 誘因 少數(shù)有 均有精神因素 開(kāi)始 發(fā)作性，可有數(shù)秒 常為漸漸的，常有 的先兆 長(zhǎng)時(shí)間非特殊性預(yù)兆 發(fā)作類(lèi)型 相對(duì)變化少 多樣，伴隨不常見(jiàn)的行為 咬舌 常見(jiàn) 罕見(jiàn) 尿失禁 常見(jiàn) 罕見(jiàn) NS檢查異常 可有（瞳孔） 罕見(jiàn) 入睡中發(fā)作 常見(jiàn) 罕見(jiàn) 發(fā)作引起外傷 常見(jiàn) 罕見(jiàn) 發(fā)作后精神錯(cuò)亂、不適 明顯 無(wú) 暗示影響 無(wú) 有 EEG 異常 正常,44,2 . 暈厥 特點(diǎn) 暈厥 全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 前驅(qū)癥狀 旋暈、耳鳴、黑朦 大多無(wú)或有先兆 腹部感覺(jué)異常 意識(shí)喪失 時(shí)常先有茫然 非常突然 持續(xù)時(shí)間 數(shù)秒至1分鐘 數(shù)分 面色 蒼白、可變?yōu)榍嘧稀⒍嗪?灰色、青紫 肌張力 低下，10

15、-20秒后可增高 增高 陣攣性抽動(dòng) 罕見(jiàn)，不規(guī)則 在陣攣相必有 咬舌 例外 非常常見(jiàn) 尿失禁 不常見(jiàn) 較常見(jiàn) 發(fā)作后精神錯(cuò)亂 無(wú)或很短 均有可能很長(zhǎng) 發(fā)作后肌肉痛 無(wú) 常見(jiàn) 發(fā)作后頭痛 罕見(jiàn) 常見(jiàn) 發(fā)作后起立 精神完全恢復(fù)后 精神完全恢復(fù)前 EEG 廣泛慢波 快棘波,45,3 . 過(guò)度換氣綜合癥 4 . 其它： 偏頭痛 TIA 良性陣發(fā)性眩暈 抽動(dòng)（T） 陣發(fā)性斜頸 一側(cè)面肌痙攣 4,46,七、治 療,47,（一）病因治療,1. 代謝性疾?。旱脱?、高血糖、低血鈣等 針對(duì)相應(yīng)病因治療。 2. 腦內(nèi)病變： 膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移性腫 瘤、AVM、腦出血、腦梗 塞 、化膿性腦膜炎、結(jié)核性 腦膜炎等采

16、用相對(duì)應(yīng)的外科 手術(shù)、放療及內(nèi)科原發(fā)病的 治療。,48,（二）控制癲癇發(fā)作用藥一般原則,1 .開(kāi)始用藥時(shí)期 2.根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型選擇用藥 3.堅(jiān)持單一用藥 4.合理聯(lián)合用藥 5.小劑量開(kāi)紿，監(jiān)測(cè)藥物血濃度 6.注意藥物的副作用 7 .換藥、減量、停藥。,49,（三）臨床常用抗癲癇藥物,1.魯米那 1912年 廣譜抗癇藥 小兒癲癇首選 GTCS、部分性發(fā)作 安全、價(jià)廉、鎮(zhèn)靜常見(jiàn)、興奮多動(dòng)、認(rèn)知障礙 2.苯妥英鈉 1938年 GTCS、 部分性發(fā)作 不適用新生兒和嬰幼兒 3. 乙琥胺 1958年 單純失神發(fā)作 肌陣攣 4.卡馬西平 1963年 部分性發(fā)作 強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 兒童 育齡期婦女 5.丙戊

17、酸鈉 1964年 廣譜抗癲癇藥物、90%失神發(fā)作 、 GTCS 6 .氯硝安定 肌陣攣性癲癇發(fā)作 失神發(fā)作,50,（四）近年新開(kāi)發(fā)的抗癲癇藥物,1.非氨脂(felbamate)：阻斷鈉離子和鈣離子通道，抑制發(fā)作的傳播 2.氨已稀酸(vigabatrin):抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶,增加腦內(nèi)GABA 3.拉莫三嗪（lamotrigine):阻斷鈣離子進(jìn)入高速放電的神經(jīng)元，從而抑制谷氨酸和天門(mén)冬氨酸的釋放。 3.托吡脂 (topiramate) 增強(qiáng)GABA的抑制，降低谷氨酸的興奮作用，調(diào)節(jié)鈉鉀離子通道作用。,51,（五）癲癇持續(xù)狀態(tài)及其處理,1. 癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus)

18、: 指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平。常分為以下4類(lèi) （1）原發(fā)性全身性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性強(qiáng)直-陣攣性癲癇狀態(tài) （2）繼發(fā)性全身性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) （3）單純部分性癲癇持續(xù)狀態(tài) （4）復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),52,（五）癲癇持續(xù)狀態(tài)及其處理,2.病因與病理生理 病因： 停藥不當(dāng)和不規(guī)范的抗癲癇藥物治療 是最常見(jiàn)原因 誘因：感染、精神因素、過(guò)度疲勞、妊娠、生產(chǎn)、飲酒 病理生理：低血糖、缺氧、腦水腫 代謝性酸中毒、高熱、休克、 多臟器功能衰竭,53,3. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理有三個(gè)方面。首先要使病人免于因發(fā)作本身而造成的全身代謝紊亂；其次，要識(shí)別并糾正急性期可能存在的促發(fā)因素；最后，根據(jù)癲癇狀態(tài)的特殊類(lèi)型而選擇特殊的藥物治療。,54,（1）控制癲癇發(fā)作 A 安定 ： 成人10-20mgIV，兒童0.25- 0.5mg/Kg B 苯妥英鈉：10