1、WASP分類：結(jié)直腸息肉分類新標(biāo)準(zhǔn),消化內(nèi)科 王立,回顧：腸息肉及腸息肉病,腸息肉(polyps)及腸息肉病(polyposis)是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。,回顧：息肉 病理,腺瘤性息肉:包括管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤; 炎性息肉:粘膜炎性增生或血吸蟲卵性以及良性淋巴樣息肉; 錯(cuò)構(gòu)瘤性:幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征); 其他:化生性息肉及粘膜肥大贅生物。 多發(fā)性腺瘤如數(shù)目多于100顆稱之為腺瘤病。,小腸息肉 小腸息肉的癥狀常不明顯，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹 痛和腸道出血。 不少病人往往因并發(fā)腸套疊等始引起注意，或在手術(shù) 中才發(fā)現(xiàn)。 大

2、腸息肉 多見于乙狀結(jié)腸及直腸， 成人大多為腺瘤，腺瘤直徑大于2 cm者，約半數(shù) 癌變。,回顧：癥狀,約半數(shù)無臨床癥狀，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)為: 腸道刺激癥狀，腹瀉或排便次數(shù)增多，繼發(fā)感染者可出現(xiàn)粘液膿血便。 便血 可因部位及出血量而表現(xiàn)不一，高位者糞便中混有血，直腸下段者糞便外附有血，出血量多者為鮮血或血塊。 腸梗阻及腸套疊，以盲腸息肉多見。,回顧,炎癥性息肉主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩(Crohn)病及血吸蟲病等的癥狀，炎性息肉乃原發(fā)疾病的表現(xiàn)之一。,回顧：診斷,大腸息肉診斷多無困難， 發(fā)生在直腸中下段的息肉，直腸指檢可以觸及， 發(fā)生在乙狀結(jié)腸鏡能達(dá)到的范圍內(nèi)者

3、，也易確診 位于乙狀結(jié)腸以上的息肉需作鋇劑灌腸氣鋇雙重對比造影，或纖維結(jié)腸鏡檢查確認(rèn)。,診斷方法：X線檢查,鋇餐及灌腸檢查可見息肉呈單個(gè)或多個(gè)類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動(dòng)。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網(wǎng)格狀外觀具有診斷意義。,結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表現(xiàn)不規(guī)則，可見一帶蒂結(jié)節(jié)影，表面附著鋇劑,結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表面 不規(guī)則，出現(xiàn)分葉狀軟組織腫 塊，粘膜中斷破壞,檢查方法：內(nèi)鏡檢查,息肉以直腸、乙狀結(jié)腸多見。 表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結(jié)節(jié)顆粒狀隆起； 根據(jù)蒂部情況可分為有蒂、無蒂、亞蒂息肉。,腺瘤表現(xiàn)為有蒂、無蒂或亞蒂,回顧：大腸息肉的治療,有蒂者內(nèi)鏡下

4、可摘除或圈套蒂切除， 凡直徑1 cm而完整摘除困難或廣蒂者，先行咬取活檢，排除癌變后經(jīng)手術(shù)完整摘除。 如有癌變則根據(jù)癌變范圍，選擇局部腸壁或腸切除手術(shù)。,有蒂息肉行內(nèi)鏡高頻電凝圈套切除,小扁平息肉行內(nèi)鏡氬氣刀電灼除,內(nèi)鏡下鈦夾防殘蒂出血,回顧：結(jié)腸息肉病,1.色素沉著息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征) 以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤一類。 多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸為最多見。 在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，呈黑斑，也可為棕黃色斑。 此病由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治，當(dāng)并發(fā)腸道大出血或腸套疊時(shí)，可作部分腸切除術(shù)。,回顧,2.家族性腸息肉

5、病(familial intestinal polyposis)又稱家族性腺瘤性息肉病(famil-ial adenomatous polyposis, FAP) 與遺傳因素有關(guān)，5號染色體長臂上的APC基因突變。 其特點(diǎn)是嬰幼兒期并無息肉，常開始出現(xiàn)于青年時(shí)期，癌變的傾向性很大 結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍布不帶蒂的小息肉，極少累及小腸。 如直腸病變較輕，可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù);直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。如直腸的病變嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)切除直腸，作永久性回腸末端造口術(shù)。,家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生,回顧,3. 腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤(Gardner綜合征) 也

6、和遺傳因素有關(guān)，此病多在3040歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。 治療原則與家族性腸息肉病相同; 對腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤為而無腸息肉病者相同。,家族性腺瘤性息肉病治療指南2014,1.性質(zhì)、自然病史、腸外表現(xiàn)充分了解，對治療和檢測有充分理解和和合作。 2.常規(guī)行預(yù)防性全結(jié)腸或結(jié)直腸切除，時(shí)間及術(shù)式應(yīng)根據(jù)表型的嚴(yán)重性、年齡、基因型而定。 1.）癌變率：未經(jīng)篩查者癌變率60%以上 2.）手術(shù)時(shí)機(jī)： 3.）術(shù)式：全結(jié)腸切除回直腸吻合（IRA) 全結(jié)腸切除回結(jié)腸造袋肛門吻合(IPAA ) 全結(jié)腸切除回直腸造口術(shù)(TPC), 對FAP患者應(yīng)以手術(shù)治療為首選方法， 手術(shù)時(shí)需從兩方面考慮 1.手術(shù)

7、必須徹底，防復(fù)發(fā)和癌變； 2.盡量保存正常的排便功能。 手術(shù)方法： 1.結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)； 2.結(jié)腸全切除、回腸肛管吻合術(shù)； 3.結(jié)直腸全切除、永久性回腸造口術(shù)。 化學(xué)預(yù)防不能作為FAP的主要的治療方法。,必須終身隨診直腸（IRA后）、回腸造袋（IPAA后）及回腸造口（TPC）術(shù)后，直腸腺瘤增多時(shí)宜切除直腸 化學(xué)預(yù)防不能作為FAP的主要的治療方法。,WASP分類：結(jié)直腸息肉分類新標(biāo)準(zhǔn),來自荷蘭的IJSPEERT教授等多位專家成立了WASP工作組，提出了一項(xiàng)新的分類方法。發(fā)表于近期的GUT雜志。 專家們將現(xiàn)有的NICE分類方法（見圖1）和Hazewinkel等人提出的關(guān)于無蒂鋸齒狀息肉的

8、診斷原則整合起來，設(shè)計(jì)出了內(nèi)鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤的新分類方法WASP分類,現(xiàn)有結(jié)直腸息肉的NICE分類,了解NBI,灰白色斑塊，為腸上皮化生的改變,NBI的工作原理,NBI，即窄帶成像內(nèi)鏡，又稱電子染色內(nèi)鏡。 通過濾光器過濾掉普通內(nèi)鏡氙燈光源所發(fā)出紅、藍(lán)、綠中的寬帶光譜，選擇415nm、540nm的窄帶光。 415nm的藍(lán)光波長短，穿透粘膜表淺，血紅蛋白對光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于顯像消化道粘膜表面腺管開口和表淺血管。 540nm的綠光穿透力強(qiáng)，對于粘膜下層的血管顯示效果好。 NBI顯示粘膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和粘膜下血管較傳統(tǒng)的白光模式內(nèi)鏡清楚，立體

9、感更強(qiáng) 。,NBI模式的優(yōu)勢在于在圖像顯示上強(qiáng)調(diào)了細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)，結(jié)合放大內(nèi)鏡，就能清晰分辨細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)是否可見，有無異常，在胃內(nèi)，通過綜合可疑病變的微表面形態(tài)、微血管結(jié)構(gòu)、邊界等狀況可鑒別癌性病灶和非癌性病灶。普通內(nèi)鏡無法放大，無法看清楚微血管結(jié)構(gòu)，因此診斷性能會(huì)大打折扣。,慢性胃炎發(fā)展至胃癌過程中重要一步為出現(xiàn)腸上皮化生，NBI內(nèi)鏡下觀察：粘膜上皮表面出現(xiàn)淺藍(lán)色棘狀結(jié)構(gòu)。 NBI識別腸上皮化生的敏感性為89，特異性為93。,NBI內(nèi)鏡在胃早癌診斷中應(yīng)用,白色不透光物質(zhì)（WOS） -可鑒別腺瘤和高級別瘤變/胃癌,再看一張：常規(guī)內(nèi)鏡觀察及NBI觀察,右圖為左圖白色框區(qū)域內(nèi)的NBI+放大觀察圖

10、像,對白斑局部進(jìn)行放大NBI觀察，可以看到LBC表現(xiàn)，考慮腸化,胃的扁平腺瘤在NBI模式下觀察也會(huì)呈現(xiàn)這種散在的白斑表現(xiàn)，但會(huì)有稍隆起的形態(tài)改變，放大觀察往往存在WOS(white opaque substance)，而不是LBC。,八尾建史(日本福崗大學(xué)內(nèi)鏡中心主任),但問題在于是否所有的消化內(nèi)鏡醫(yī)生都能夠通過NBI下觀察黏膜表面細(xì)微腺管開口形態(tài)分型及微血管形態(tài)分型判斷息肉性質(zhì)，普通內(nèi)鏡醫(yī)生與專家間是否存在差異，這還需進(jìn)一步研究。 推薦; 1. 消化內(nèi)鏡高清內(nèi)鏡和窄帶成像綜合圖譜（附光盤） 2.消化內(nèi)鏡窄帶顯像技術(shù)臨床應(yīng)用圖譜,最新的結(jié)直腸息肉WASP分類,腸鏡發(fā)現(xiàn)并摘除息肉是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率的有效手段。 但切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影響。 與較大息肉（10mm）相比，小