1、功 血,定 義,簡(jiǎn)稱(chēng)功血，由于生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。 功血可分為無(wú)排卵性(青春性功血和更年性功血)和排卵性（黃體功能不足和 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）兩類(lèi)，約85%病例屬無(wú)排卵性功血。,一、無(wú)排卵性功血,青春期，尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，不能正常排卵。 圍絕經(jīng)期婦女，由于卵巢功能衰退，易發(fā)生無(wú)排卵性功血。,無(wú)排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的。分為：1.雌激素撤退出血 2.雌激素突破出血。 雌激素突破出血 高水平雌激素且維持在有效濃度，則引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，因無(wú)孕激素參與，內(nèi)膜增厚而不牢固，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。,

2、無(wú)排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的。分為：1.雌激素撤退出血 2.雌激素突破出血。 雌激素突破出血 高水平雌激素且維持在有效濃度，則引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，因無(wú)孕激素參與，內(nèi)膜增厚而不牢固，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。,病 因,凡能干擾下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)功能完整性的任何體內(nèi)外因素，均可導(dǎo)致促性腺激素或卵巢激素釋放或調(diào)節(jié)的暫時(shí)性變化而發(fā)生無(wú)排卵性功血。 精神過(guò)度緊張、憂(yōu)傷、恐懼、環(huán)境及氣候改變、全身疾病。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂等。,發(fā) 病 機(jī) 理,青春期：下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)。特點(diǎn) FSH呈持續(xù)低水平，無(wú)LH峰形成。,發(fā) 病

3、機(jī) 理,圍絕經(jīng)期：卵巢功能衰竭，對(duì)FSH反應(yīng)低下，E2 分泌量銳減，F(xiàn)SH水平升高，亦不能形成LH峰。,【病理生理】,正常月經(jīng)表現(xiàn)為規(guī)律性和自限性 無(wú)排卵性功血癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。 幾種類(lèi)型: 月經(jīng)過(guò)多:周期規(guī)則，但經(jīng)量過(guò)多(80ml)或經(jīng)期延長(zhǎng)(7日); 月經(jīng)頻發(fā):周期規(guī)則，但短于24日; 子宮不規(guī)則過(guò)多出血:周期不規(guī)則，血量過(guò)多。,子宮內(nèi)膜的病理變化,子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng) 簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng) 腺囊型增生 復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng) 腺瘤型增生 不典型增生過(guò)長(zhǎng) 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜,臨床表現(xiàn),主要癥狀是月經(jīng)完全不規(guī)則，量可少至點(diǎn)滴出血、

4、淋漓不凈，或可大出血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血；持續(xù)時(shí)間可由1-2天至數(shù)月不等。其 特點(diǎn) 是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，甚至大出血。月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、不規(guī)則過(guò)多出血。 繼發(fā)性貧血,【診斷】,功血的診斷的三步的模式： 第一步，確定異常子宮出血的模式； 第二步，除外器質(zhì)性疾?。?血常規(guī)和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾?。?婦科檢查和B超（除外生殖系統(tǒng)炎癥、腫瘤和外傷） 妊娠實(shí)驗(yàn)（除外跟懷孕有關(guān)的異常出血情況。） 第三步, 區(qū)分有無(wú)排卵。然后再做出具體的診斷。,【診斷步驟】,了解病程經(jīng)過(guò) 輔助診斷(1)診斷性刮宮:為排除子宮內(nèi)膜病變和止血。 時(shí)間：經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)刮

5、宮;不規(guī)則流血者可隨時(shí)進(jìn)行刮宮。 無(wú)排卵時(shí)檢查結(jié)果：增生期變化，無(wú)分泌期出現(xiàn)。 (2) 基礎(chǔ)體溫測(cè)定:是測(cè)定排卵的簡(jiǎn)易方法。確定有無(wú)排卵及了解黃體功能。 (3) 激素測(cè)定:為確定有無(wú)排卵，可測(cè)定血清孕酮或尿孕二醇。另通過(guò)宮頸粘液結(jié)晶檢查及陰道脫落細(xì)胞檢查間接了解體內(nèi)雌激素、孕激素水平。,【鑒別診斷】,1.全身性疾病 如血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。2.異常妊娠或并發(fā)癥 如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、子宮復(fù)舊不良、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)息肉等。3.生殖道感染 如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。4.生殖道腫瘤 良性：子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等。 惡性：子宮內(nèi)膜癌、葡萄胎、宮頸癌、絨癌等。

6、 5.性激素類(lèi)藥物使用不當(dāng)及避孕措施。,【功血的治療】,1.一般治療 ：充分休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血，改善全身情況；出血時(shí)間長(zhǎng)者予抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物以減少出血量。 2.藥物治療 止血 手術(shù)止血用于圍絕經(jīng)期功血。性激素止血要求6小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，48小時(shí)基本血止，96小時(shí)未止血可能診斷有誤。 調(diào)整周期 促排卵或減少月經(jīng)量 3.手術(shù)治療,青春期少女以止血、調(diào)整周期、促使卵巢排卵為主進(jìn)行治療; 圍絕經(jīng)期婦女止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。,(1)止血,刮宮術(shù) 既能明確診斷，又能迅速止血。 更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)分段刮宮。 對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)持慎重態(tài)度。 性激素治療 1)雌激素:血色素

7、很低時(shí)應(yīng)用。大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度,促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血,適用于內(nèi)源性雌激素不足者,主要用于青春期功血。 血止3天后每3天遞減1/3量直至維持量，用藥到血止后2428天，后10 14天加用孕激素。 2)孕激素:體內(nèi)有一定水平的雌激素患者，使用孕激素使增生期或增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血，此種內(nèi)膜脫落較徹底，故稱(chēng)藥物性刮宮。 血止3天后每3天遞減1/3量直至維持量，用藥到血止后20 28天。 3)雄激素:有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)應(yīng)用效果不佳?？膳c雌、孕激素合用。其每月用量3

8、00mg，避免男性化。 4)聯(lián)合用藥:聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。 青春期功血: 雌、孕激素聯(lián)合用藥 更年期功血：雌、孕、雄激素聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥止血效果優(yōu)于單一用藥。,4)聯(lián)合用藥:聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。 青春期功血: 雌、孕激素聯(lián)合用藥 更年期功血：雌、孕、雄激素聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥止血效果優(yōu)于單一用藥。 5）抗前列腺藥： 氟芬那酸 6）其它止血藥 ：安絡(luò)血、止血敏,(2)調(diào)整月經(jīng)周期,意義：使用性激素人為地控制流血量并形成周期是治療中的一項(xiàng)過(guò)渡措施，其目的暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使能恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)，直接作用于生殖器官，使子宮內(nèi)膜按預(yù)期時(shí)間脫落，所伴出血

9、量不致太多。一般連續(xù)用藥3個(gè)周期。 方法： 1)雌、孕激素序貫療法:即人工周期 模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜周期性脫落。適用于青春期功血。 2）雌、孕激素合并應(yīng)用（孕激素為主）:適用于育齡期功血。 復(fù)方炔諾酮片(口服避孕藥1號(hào))全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，連服20日，撤藥后出現(xiàn)出血，血量較少。連用3個(gè)周期。 3）后半周期療法。,(3)促進(jìn)排卵,氯米芬（克羅米酚）:適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者。 于出血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日。若排卵失敗，可重復(fù)用藥，氯米芬劑量逐漸增至100200mg/d。 一般連用3個(gè)月，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，以免發(fā)生卵巢

10、過(guò)度刺激綜合征或引起多胎妊娠。排卵率為80，妊娠率僅其半數(shù)。,3.手術(shù)治療,刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。 子宮切除術(shù) 適用于患者年齡超過(guò)40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。 子宮內(nèi)膜去除術(shù) 通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于年齡超過(guò)40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬凶訉m切除術(shù)有禁忌證者。,二、排卵性月經(jīng)失調(diào),排卵性月經(jīng)失調(diào)較少見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡婦女?；颊唠m有排卵功能，但黃體功能異常。約占功血的15%。常見(jiàn)有兩種類(lèi)型。 （一)黃體功能不足 （二）黃體萎縮不全,（一)黃體功能不足,月經(jīng)周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退（FSH不足，LH

11、峰值不高、LH/FSH比例異常），導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良?！静±怼孔訉m內(nèi)膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。 【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)周期縮短，因此月經(jīng)頻發(fā)。月經(jīng)周期正常,但卵泡期長(zhǎng)黃體期短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早期流產(chǎn)。 【診斷】病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)。基礎(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時(shí)間僅維持9-10日即下降。子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。,（二）黃體萎縮不全,在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。 發(fā)病機(jī)制 下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，致黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素的影響，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。 【病理】正常月經(jīng)期第2-3日時(shí)，分泌期內(nèi)膜已全部脫落。但在黃體萎縮不全時(shí)，于月經(jīng)期第5-6日仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。 【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9-10日，且出血量多?；A(chǔ)體溫雙相型(黃體萎縮不全) 診刮：月經(jīng)第5-6天進(jìn)行,【治療】,1.黃體刺激療法：肌注HCG。 于基礎(chǔ)體溫上升后開(kāi)始，隔日肌注H