1、急性后循環(huán)梗死的管理Medical Management of Posterior Circulation Stroke,劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 天壇腦血管病中心,2020/8/31,1,后循環(huán)區(qū)域劃分,2020/8/31,2,病例 1,女，31Y，頸部疼痛及頭痛1天 在外院急診：眩暈，不能站立 查體：左側(cè)凝視，左側(cè)面紋下垂，言語(yǔ)困難、雙側(cè)握力弱 頭CT和檢測(cè)SAH的腰穿,均未見(jiàn)異常 約1小時(shí)后查體：左側(cè)力弱加重 幾小時(shí)后重復(fù)頭CT：基底動(dòng)脈供血區(qū)無(wú)異常密度征象,2020/8/31,3,治療過(guò)程,患者發(fā)病6個(gè)小時(shí)后接受血管內(nèi)治療。 查體:左側(cè)瞳孔擴(kuò)大，外下展位；左側(cè)眼球凝

2、視；左側(cè)面癱/上肢/下肢輕偏癱；右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；嚴(yán)重的構(gòu)音障礙 。,2020/8/31,4,首次血管造影,2020/8/31,5,院內(nèi)治療過(guò)程,基底動(dòng)脈血栓使用MERCI 和IA tPA 右側(cè)PCA血栓使用 PENUMBRA和 IA tPA 大約在8.5小時(shí)血管再通,2020/8/31,6,術(shù)后血管造影,2020/8/31,7,內(nèi)科管理,溶栓治療 ？ 抗栓治療？ 血壓管理？ 血糖控制？ 后窩顱減壓術(shù)？ 體溫控制？ PO2 and PCO2?,2020/8/31,8,后循環(huán)動(dòng)脈閉塞,20%的缺血性卒中是后循環(huán)卒中 接受溶栓治療的患者中，約5%為基底動(dòng)脈閉塞 前驅(qū)癥狀常見(jiàn)(60%) 經(jīng)常延誤診斷

3、 具有嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率 80%,2020/8/31,9,尚無(wú)RCT研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)最佳的治療策略,IV vs. IA vs. IV加IA治療？ 治療時(shí)間窗？ 多模式影像的作用? 減壓手術(shù)的時(shí)機(jī)?,2020/8/31,10,BASICS登記研究,最大的前瞻性觀察數(shù)據(jù)庫(kù) 納入619例患者 影像證明存在基底動(dòng)脈閉塞 嚴(yán)重vs輕/中度卒中 治療 -內(nèi)科治療(抗血小板或抗凝) 35% -IV溶栓治療后(包括隨后的動(dòng)脈溶栓治療) 15% -IA溶栓治療 50% 一個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后,Schonewille et al. Lancet Neurol 2009,2020/8/31,11,Schonewille

4、et al. Lancet Neurol 2009,2020/8/31,12,BASICS 研究結(jié)果,IAT治療最多（288/592） 沒(méi)有證據(jù)支持IAT優(yōu)于IVT IAT患者組 72%完全或部分再通 IVT患者組 67%完全或部分再通 血管再通可減少不良預(yù)后發(fā)生 IVT組(RR 0.67, 0.49-0.92) IAT組(RR 0.75, 95% CI 0.66-0.85) 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率： 14% IAT vs 6% IVT,2020/8/31,13,33項(xiàng)研究 998例患者M(jìn)eta-分析 比較再通與未再 通卒中患者3個(gè)月時(shí)良好功能預(yù)后 血管再通可改善功能預(yù)后并降低死亡率,Rha J

5、H 38:967,2020/8/31,14,并非所有患者均能從血管再通治療中獲益,再灌注損傷 血腦屏障破壞 從而導(dǎo)致: 腦組織水腫 出血性轉(zhuǎn)化,2020/8/31,15,病例2,53 歲男性、有高血壓和糖尿病史； 左側(cè)肢體癱瘓,CT未見(jiàn)異常密度影，NIHSS評(píng)分為 14分； 在發(fā)病2.5小時(shí)給予Iv-tPA后癥狀無(wú)改善； 在發(fā)病7小時(shí)給予MERCI取栓治療（未額外再給予IA tPA) 。,2020/8/31,16,MERCI治療前后的血管造影,治療前 治療后,2020/8/31,17,.1 hour 后: 插管、昏睡、右側(cè)瞳孔擴(kuò)大,2020/8/31,18,2020/8/31,19,Lance

6、t 2010; 375: 1695703,2020/8/31,20,時(shí)間窗選擇,溶栓治療開(kāi)始時(shí)間與預(yù)后,2020/8/31,21,溶栓治療開(kāi)始時(shí)間與死亡率,2020/8/31,22,2020/8/31,23,2020/8/31,24,多模影像指導(dǎo)下溶栓,Ann Neurol 2006;60:508517,2020/8/31,25,30天時(shí)MRS評(píng)分比較,2020/8/31,26,DEFUSE研究結(jié)論,PWI/DWI Mismatch患者早期再灌注可改善預(yù)后 （OR 5.4; p 0.039，特別是有 Target Mismatch (OR 8.7; p 0.011). No Mismatch表

7、現(xiàn)的患者早期恢復(fù)灌注可能沒(méi)有臨床獲益。 Malignant profile早期再灌注可能引起致命的顱內(nèi)出血 對(duì)于3-6小時(shí)內(nèi)溶栓治療的患者，MRI檢查可能對(duì)篩選適宜的溶栓患者有幫助。,2020/8/31,27,動(dòng)態(tài)評(píng)估 謹(jǐn)慎選擇,溶栓是 否可使 血流再通,是否存 在缺血 半暗帶,是否可 導(dǎo)致嚴(yán) 重再灌 注損傷,2020/8/31,28,2020/8/31,29,2020/8/31,30,癥狀性顱內(nèi)出血（SICH） Symptomatic intracerebral hemorrhage,發(fā)生率： 6.4% iv-tPA NINDS 1.7% SITS-MOST 3.6% SAINT 7.2%

8、ATLANTIS 8.8% ECASS II 9.5% DEFUSE 10.9% PROACT,發(fā)生機(jī)制 血腦屏障通透性增加 氧自由基生成增加 炎癥因子釋放,2020/8/31,31,SICH相關(guān)危險(xiǎn)因素,卒中嚴(yán)重程度 高血糖 未控制的高血壓 年齡 血管成形術(shù)后 未再通,2020/8/31,32,神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化,發(fā)生率: 10-43% 發(fā)生時(shí)間: 50%患者發(fā)生在1天內(nèi) 80%發(fā)生在3天內(nèi) 多種可能病因 腦VS系統(tǒng)性病因: 4:1,Ali LK 4:85,2020/8/31,33,神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化可能機(jī)制,半暗帶演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)側(cè)枝循環(huán)失代償； 腦水腫形成； 血管再閉塞、血栓形成、栓子脫落（少見(jiàn)

9、）； 癲癇（3-5%，在第一周）； 再發(fā)卒中（少見(jiàn)）； 系統(tǒng)并發(fā)癥（MI、 CHF、 感染、藥物不良反應(yīng)、代謝紊亂、貧血）。,2020/8/31,34,腦水腫形成,少數(shù)患者腦水腫和占位效應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)惡化最關(guān)鍵病因。 除非腦疝發(fā)生，通常顱內(nèi)壓不高。,2020/8/31,35,有占位效應(yīng)梗死的處理,常規(guī)監(jiān)測(cè)ICP? 體位 藥物應(yīng)用滲透療法 甘露醇 高張鹽 外科治療 后顱窩梗死患者需考慮早期行外科手術(shù)減壓治療,2020/8/31,36,回到 病例 1,2020/8/31,37,NCU 治療,氣管插管 脫水 控制血壓 后顱窩減壓 腦室外引流,2020/8/31,38,小腦梗死 Locations am

10、ong Cerebellar Infarct series (n= 592 patients, 664 infarcts),39,PICA 供血區(qū)癥狀/體征,40,Stroke Mechanisms- PICA(Paris, Lausanne, Boston-Lund-Detroit, NEMC series) n= 107 patients/110 infarcts,41,SCA-Symptoms/Signs,42,SCA infarcts- mechanisms,43,內(nèi)科治療,脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水 尚未得到證實(shí)的方法甚至有害：巴比妥類、過(guò)度換氣、抬高頭位、激素、非甾體類抗炎藥,2020/8/31,44,2020/8/31,45,占位征象是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 臨床癥狀穩(wěn)定能預(yù)測(cè)后續(xù)的惡化嗎？ 影像學(xué)改變？ 首選EVD 40:3060-3066,EVD 40:3060-3066,2020/8/31,51,Stroke. 2009;40:3060-3066,2020/8/31,52,并發(fā)癥的管理,生命體征監(jiān)測(cè) 氣道管理 鎮(zhèn)靜 血糖 DVT/PE的預(yù)防 營(yíng)養(yǎng)