1、淺談中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015版）,甘肅省人民醫(yī)院 普外2科,前言,急性肺血栓栓塞癥（APTE）已成為我國(guó)心血管常見、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100200/10萬(wàn)人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)。 肺栓塞（PE）可以沒有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死 PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加有關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。 Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Th romb

2、 Vasc Biol,2008,28:370372.,基本概念,肺栓塞（ PE ）:是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,基本概念,肺栓塞,外源性,內(nèi)源性,脂肪(3%),羊水(1%),空氣(1%),腫瘤(13%),靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%),肺血栓栓塞癥（PTE）,深靜脈血栓形成（DVT）,基本概念,肺血栓栓塞癥(PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,基本概念,深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓） 靜脈血栓栓塞癥（VTE): PTE 和D

3、VT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE,血栓的形成和栓塞,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 強(qiáng)易患因素（OR10） 下肢骨折； 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院； 髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死； 既往VTE；脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床休息大于3天； 糖尿??；高血壓； 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）；年齡增長(zhǎng)； 腹腔鏡手術(shù)；肥胖； 妊娠；靜脈曲張,易患因素 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血； 中心靜脈置管；化療； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促紅細(xì)胞生成素劑； 激素替代治療；感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HI

4、V感染）； 炎癥性腸道疾?。话┌Y； 口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后； 淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向 注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度,自然病程,PE50%-90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi) 5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的 0.5%-5%的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā) Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa

5、 M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet,1999,353:13861389. Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis.Lancet,2010,376:20322039.,病理生理,輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室

6、衰竭，是PE死亡的主要原因 血流動(dòng)力學(xué)改變 右心功能不全 心室間相互作用 呼吸衰竭,病理生理,RV擴(kuò)張 RV室壁張力 神經(jīng)因子激活 心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后負(fù)荷壓力增高,RV收縮性 RV輸出量 LV前負(fù)荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀動(dòng)脈灌注 RV02供應(yīng),死亡,臨床表現(xiàn),癥狀： PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。 多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血可被疑診PE?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。,體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特

7、別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE，其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音,血?dú)鈩?dòng)脈分析 D-D二聚體 心電圖 超聲心動(dòng)圖 胸部X片檢查 CT肺動(dòng)脈造影 放射性核素肺通氣灌注掃描 肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)） 下肢深靜脈檢查,確診手段,輔助檢查,血?dú)鈩?dòng)脈分析：血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性 D-D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無(wú)益。 心電圖：急性PE的心電圖

8、表現(xiàn)無(wú)特異性。 超聲心動(dòng)圖：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn) 胸片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,CT肺動(dòng)脈造影：CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。 肺動(dòng)脈造影：診斷PE

9、的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。 下肢深靜脈檢查：CUS診斷DVT的敏感性為90%，特異性為95%，必備檢查。,PE治療急性期治療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 抗凝治療 溶栓治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,PE治療呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：

10、呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血,PE治療呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持-右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，使用去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注 腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。 擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi),PE治療抗凝,急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和V

11、TE復(fù)發(fā)。 懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開始抗凝治療。 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?PE治療抗凝治療,常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉 口服抗凝藥：華法林；利伐沙班、阿哌沙班，達(dá)比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,PE治療抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗

12、凝時(shí)程。,PE治療溶栓,機(jī)制：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子、及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。 歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率

13、3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。,PE治療溶栓治療時(shí)間窗,肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低。 PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,PE治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌

14、證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 嚴(yán)重肝功不全 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥,PE治療外科血栓清除術(shù),1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。 系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。,PE治療經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙?；?）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（4）血栓旋切。 對(duì)于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。,PE治療下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者 充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者 高危患者的預(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。 因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無(wú)抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓