1、腸道缺血性疾病的CT診斷,1,腸道動(dòng)脈,小腸、結(jié)腸的血供有3根動(dòng)脈，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈。 部分食管到十二指腸降段由腹腔動(dòng)脈供血，胃十二指腸動(dòng)脈是肝動(dòng)脈的分支。 腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)十二指腸橫段和升段、空腸、回腸、結(jié)腸脾曲前的結(jié)腸。 腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上部。 腸系膜上、下動(dòng)脈有些吻合支。,2,腸系膜上動(dòng)脈的解剖,3,腸道靜脈,腸系膜上、下靜脈平行于相應(yīng)的動(dòng)脈，同脾靜脈一起匯合成門(mén)靜脈，收集來(lái)自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血。 腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。 正常時(shí)，腸需要的血供是自動(dòng)調(diào)節(jié)的。 （20% 、35、10

2、）,4,5,疾病范疇,腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性或慢性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻。,6,腸系膜血管缺血性疾病,動(dòng)脈缺血-最常見(jiàn) 腸系膜上動(dòng)脈栓塞（60%） 其中常見(jiàn)為腸系膜上動(dòng)脈血栓形成 非閉塞性腸系膜缺血（2030%） 靜脈缺血-較少見(jiàn) 腸系膜上靜脈血栓形成（510%）,7,是常見(jiàn)的血管性急癥 因腸管動(dòng)脈血供靜脈血流障礙引起 約1%的急性腹痛患者源于腸道血管病變 主要見(jiàn)于血栓、動(dòng)脈硬化、腸系膜動(dòng)脈夾層、特發(fā)或術(shù)后膽固醇梗塞、血管炎、腫瘤等。 發(fā)展迅速，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高 預(yù)后與早期診斷，積極有效的治療相關(guān) 誤診率高（9095）,腸系膜血管缺血性疾病,8

3、,最常見(jiàn)的是急性SMA栓塞,起病急驟，有持續(xù)性劇烈腹痛, 伴有嘔吐、腹瀉、腹脹及休克等表現(xiàn) 發(fā)病早期腹部體征輕微，癥狀和體征不相符（早期特點(diǎn)） 病程晚期出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征 可有血性嘔吐物或血便 腹腔穿刺可以抽出血性液體 多數(shù)患者有冠心病或風(fēng)心病史，栓子來(lái)源心梗、房顫等心源疾病,9,腸系膜靜脈血栓形成分類(lèi)與病因,急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。 亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見(jiàn)） 慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門(mén)靜脈高壓癥 ,其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的處理 ,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。,10,腸系膜靜脈血

4、栓臨床表現(xiàn),血管病變期：腸系膜靜脈還沒(méi)有完全閉塞 ,腸管處于淤血期 ,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適 ,陣發(fā)性腹痛 ,排便習(xí)慣改變 ,常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無(wú)特異性變化。 腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后 ,腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一步加重 ,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液 ,出現(xiàn)頻繁嘔吐 ,血壓下降 ,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。 休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá) 250 cm以上 ,病死率達(dá) 87.4%,11,影像學(xué)檢查,腹部平片檢查顯示小腸及結(jié)腸擴(kuò)張、充氣 放射性核素檢查能顯示缺血腸段、部位及范圍 SMA或腹主動(dòng)脈造影可

5、見(jiàn)SMA主干近側(cè)段中斷 CTA及MRA檢查是一種無(wú)創(chuàng)檢查 對(duì)于缺血性腸病的診斷已經(jīng)可以與(DSA)相媲美 對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷優(yōu)于DSA 在病人病情許可的條件下,可先行CTA或MRA檢查,12,12,直接征象腸系膜血管內(nèi)血栓,1、CT平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓CT值較正常血管密度為高，其密度約為5057Hu，正常動(dòng)靜脈血管CT值約為37Hu。 2、CT增強(qiáng)/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn)。 CTA可以顯示動(dòng)脈期及門(mén)脈期，SMA內(nèi)的血栓可以長(zhǎng)達(dá)310cm。,13,CT平掃： SMV密度增高,14,SMV充盈缺損,15,SMV栓塞,16,17,18,19,20,21,22,間接征象,

6、1、腸腔擴(kuò)張積液 是腸缺血的常見(jiàn)征象，不是特征性征象。 2、腸壁增厚或變薄 由于粘膜、粘膜下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見(jiàn)的征象。一般的標(biāo)準(zhǔn)是小腸壁超過(guò)3mm，結(jié)腸壁超過(guò)5mm。 由于粘膜及漿膜層血管豐富，壁層血管較少，增強(qiáng)后粘膜及漿膜層呈高密度，而中間呈低密度，又謂之“靶征”,23,其中腸系膜靜脈梗塞引起腸缺血的腸壁增厚比較明顯，這是由于腸系膜靜脈梗塞發(fā)病比較慢，且腸壁重復(fù)感染所致。而腸系膜動(dòng)脈梗塞的腸壁增厚不明顯，這是由于腸系膜上動(dòng)脈閉塞引起腸缺血較急及缺乏重復(fù)感染，所以典型SMA梗塞小腸壞死顯示腸腔擴(kuò)張并充滿液體和氣體，充滿液體的腸壁呈“薄紙樣腸壁”,24,胃小腸充氣擴(kuò)張,25

7、,腸腔擴(kuò)張積液 SMV栓塞,26,腸壁呈薄紙樣改變 SMA栓塞,27,腸壁明顯增厚 手術(shù)為SMV栓塞,28,29,“靶征”,30,“靶征” 手術(shù)為SMV栓塞,31,3、腸壁的密度可以表現(xiàn)為低密度或高密度。其中腸壁水腫呈低密度；偶見(jiàn)腸壁內(nèi)高密度，是腸壁內(nèi)出血所致。 4、腸系膜血管增粗呈“纜繩”狀，其邊緣毛糙，分布呈扇形改變，謂之“纜繩征” 腸系膜充血水腫，呈片狀、扇狀的密度增高。,32,小腸系膜呈纜繩狀增粗,33,腸系膜水腫,34,35,5、腸壁、腸系膜和門(mén)脈內(nèi)積氣：腸壁積氣和門(mén)靜脈積氣是急性腸壁缺血壞死少見(jiàn)的征象，但是該征象對(duì)急性腸缺血更具有特異性。也常伴有腹腔游離氣體。腸壁積氣通常有明顯的腸

8、壁壞死。腸壁積氣表現(xiàn)為壁層內(nèi)呈弧形線狀或串珠狀的透亮影，少量積氣呈小氣泡樣，嚴(yán)重時(shí)胃壁、十二指腸及小腸壁內(nèi)都有積氣。,36,SMV 十二指腸及胃壁內(nèi)積氣,37,門(mén)靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝狀類(lèi)似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。,38,39,門(mén)靜脈系統(tǒng)積氣,40,門(mén)靜脈積氣（ PVG ） 分類(lèi)：醫(yī)源性(內(nèi)窺鏡并發(fā)癥) 非醫(yī)源性(腸缺血、腸梗阻、胃穿孔、敗血癥) 病因：成年人PVG最常見(jiàn)原因是腸壁缺血壞死 嬰幼兒最常見(jiàn)原因是出血壞死性小腸結(jié)腸炎,41,門(mén)靜脈積氣發(fā)病機(jī)制,氣體進(jìn)入門(mén)靜脈的途徑： 1.氣體自破壞的腸粘膜屏障滲入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜血管回流至門(mén)靜脈 2.腸道黏膜或小靜脈內(nèi)產(chǎn)氣菌的直接感染

9、3.肝移植（18%） 4.原因不明（15%） 可見(jiàn)于器官移植(腎、骨髓等)，肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎、哮喘)，激素和細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑的應(yīng)用，癲癇發(fā)作后。,42,治療,除外肝內(nèi)膽道積氣 肝門(mén)靜脈血液-離心方向-氣體多位于外周（肝被膜下2cm） 膽汁流動(dòng)-向心方向-氣體多位于肝臟中心部位,治療方法取決于基礎(chǔ)病因 首先明確有無(wú)腸壞死至關(guān)重要！,鑒別,43,預(yù)后,1.缺血性腸病，合并PVG則提示預(yù)后不良，死亡率75-90% 2.非缺血性腸病伴發(fā)PVG，是相關(guān)疾病的一過(guò)性臨床表現(xiàn)，預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病本身，PVG的存在并不影響疾病的死亡率 3.肝門(mén)靜脈積氣病人50 %存在腸壞死 4.急腹癥發(fā)現(xiàn)

10、門(mén)脈氣栓是診斷絞窄性腸梗阻、腸壞死的有力 佐證,44,壞死性小腸結(jié)腸炎 發(fā)病率：每1 000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病1-3人。 死亡率1050，大多為胎齡29周的早產(chǎn)兒 成人壞死性小腸結(jié)腸炎近來(lái)才有報(bào)道 可能同肝硬化、免疫抑制有關(guān),45,特征性影像學(xué)表現(xiàn),腸壁囊樣積氣癥 門(mén)靜脈氣體,46,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）,炎癥性腹痛 ：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）； 急性穿孔性腹痛：常見(jiàn)的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲(chóng)穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。,47

11、,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）,急性出血性腹痛： 肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動(dòng)脈瘤破裂出血等。 急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲(chóng)癥膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等 。,48,慢性腸缺血的鑒別診斷,慢性膽囊炎 上消化道潰瘍 慢性胰腺炎等,49,*腸系膜上動(dòng)脈狹窄,腸系膜上動(dòng)脈（SMA）狹窄致腸缺血是臨床較罕見(jiàn)的疾病，多由動(dòng)脈硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成或動(dòng)脈硬化斑塊脫落時(shí)，可致急性腸道缺血，表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀腹部中風(fēng),50,病因,動(dòng)脈硬化是腸系膜上動(dòng)脈（SMA）狹

12、窄最常見(jiàn)的病因。 壽命延長(zhǎng)。 75%的患者有吸煙史。其他常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。 18%的65歲以上的老年男性的SMA存在50%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒(méi)有癥狀的。,51,臨床表現(xiàn),其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)餐后上腹疼痛；(2)體重減輕；(3)腹部血管雜音。 最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐后一小時(shí)之內(nèi)，在其后的一到兩個(gè)小時(shí)內(nèi)緩解。進(jìn)食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強(qiáng)烈。疼痛原因應(yīng)該同餐后腸需血供增加有關(guān) 其他：便血或便潛血，腸梗阻等,52,臨床表現(xiàn),查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時(shí)腹痛十分劇烈，但往往并沒(méi)有腹膜炎體征。60%的病例中可聞及腹部雜音。 典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕，因患者餐后引發(fā)腹部疼痛而恐懼和拒絕進(jìn)食所致。,53,腸系膜血管栓塞的治療,* 迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)血液灌注 切除失活腸管 全身治療-（腸