1、淺析ICU治療理念,日照市人民醫(yī)院ICU li- 2015-03-31,王某，男，76歲，有長期吸煙史，高血壓20余年、冠心病10年、糖尿病3年。因結(jié)腸癌入院行擇期手術(shù)； 病程記錄如下：患者術(shù)后第12天，一般狀況良好，已進(jìn)食流質(zhì)，刀口愈合好，無明顯紅腫、滲出，今日給予換藥，并間斷拆線。,患者于當(dāng)天晚20點(diǎn)突然阿斯發(fā)作、心跳呼吸驟停，常規(guī)心肺復(fù)等搶救措施無效，臨床死亡。事后推斷：急性心肌梗死可能性大。,手術(shù)很成功， 但是病人死掉了！,？,病人當(dāng)人看，而不是一堆器官，病人是一個(gè)有機(jī)整體。,一. 整體的理念：,老齡、長期吸煙 高血壓、冠心病 糖尿病,術(shù)后禁飲食時(shí)間較長液體管理較粗放 可能存在血容量不

2、足血壓波動，血液濃縮,飲食差 不能皮下注射胰島素血糖控制不穩(wěn),術(shù)后 繼發(fā)凝血亢進(jìn) 臥床等因素,缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識 未關(guān)注心臟風(fēng)險(xiǎn) 未采取監(jiān)測及預(yù)防措施,對于ICU醫(yī)生，最重要的可能是理念，整體的理念、主次的理念、病情動態(tài)變化的理念、把握度的理念、維持動態(tài)平衡的理念等等。,ICU醫(yī)生不是治病而是救人的；危重復(fù)雜的病情總是需要優(yōu)先處理什么、其次處理什么、哪些臟器需要重點(diǎn)保護(hù)、哪些臟器可以多承受一些打擊；復(fù)雜的病情更需要由表相推斷發(fā)病機(jī)制，而病情發(fā)展變化、主次矛盾動態(tài)變化，更是需要精準(zhǔn)把握；任何處理都有個(gè)度，而度的把握更反映對內(nèi)在病理生理變化的準(zhǔn)確判斷；液體復(fù)蘇的快慢多少、血壓的維持、凝血功能的糾正、抗感

3、染力度的拿捏、等等均無不讓人感覺左側(cè)是懸崖、右側(cè)是峭壁，度的把握甚是驚險(xiǎn)。,從某種角度而言，建立相對正確、完整的ICU理念，比掌握單個(gè)救治技術(shù)更重要；如果我不會氣管插管、深靜脈置管、CRRT，我都可以請會診、找?guī)兔Γ遣恢啦∪酥委煹恼w統(tǒng)籌安排，卻只能找別的ICU醫(yī)生全權(quán)代理了。,2. 個(gè)體化的理念：用藥的種類和劑量應(yīng)該個(gè)體化，不同病人不能下相同的藥,張某某，女，72歲，退休教師，67Kg，行冠脈支架植入手術(shù)（前降支起始部），術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；低分子肝素鈉4250U Hi Q12H。術(shù)后第3天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心等癥狀，對癥處理；術(shù)后第4天血壓開始

4、下降，多巴胺維持，行腹部超聲提示腹部包裹性積液、腹腔少量游離積液；不除外腹腔膿腫破裂；晚19點(diǎn)急診行剖腹探查術(shù)。 術(shù)中診斷：腹膜后、腹腔自發(fā)性出血。,李某，男，73歲，退休干部，70Kg，不穩(wěn)定心絞痛入院，應(yīng)用硝酸酯類、辛伐他丁，并常規(guī)口服阿司匹林0.1g，QD；氯吡格雷75mg，QD；低分子肝素鈉4250U Hi Q12H。三天后心絞痛癥狀無緩解；調(diào)整低分子肝素劑量 6375U Hi Q12H，半天后癥狀逐步緩解，未出現(xiàn)出血傾向。,翻看我們的教科書、各種指南，都是推薦上述抗栓抗凝的劑量，并沒有過多的涉及個(gè)體化劑量的問題（低分子肝素依照公斤體重計(jì)算）。 抗血小板、抗凝評估？評分？,出血/止血四

5、因素：,血管收縮,血小板粘附聚集,凝血功能激活,繼發(fā)纖維蛋白溶解,如何更細(xì)致的評估各種因素，評估患者血栓形成/出血風(fēng)險(xiǎn)，然后恰到好處的抗栓、抗凝？ 而目前，我們尚沒有更多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來評估上述風(fēng)險(xiǎn)，只能依靠臨床醫(yī)生的綜合判斷，并且大多時(shí)候更是跟著感覺走，缺乏客觀依據(jù)。,但你要時(shí)刻清醒的知道： 病人不同， 治療不同！,3.主次矛盾變換、疾病動態(tài)發(fā)展變化的理念,動態(tài)變化，主次矛盾轉(zhuǎn)換的理念：張某某，自發(fā)性腹腔、腹膜后出血，人工冬眠、亞低溫、允許低血壓，止血措施；亞低溫三天，出血漸緩解，出現(xiàn)第一個(gè)矛盾轉(zhuǎn)換，改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染、盡快撤機(jī)；復(fù)溫2天，再次出血加重（血紅蛋白95-69），矛盾再次回

6、轉(zhuǎn)，1天后，出血再次減慢，及時(shí)開始啟用胃腸道（主要矛盾），2天后胃腸道逐步通暢，矛盾再次轉(zhuǎn)換，控制感染、更換深靜脈導(dǎo)管，減呼吸機(jī)參數(shù)，考慮氣管切開，CT發(fā)現(xiàn)肺部感染不重。導(dǎo)管感染、過多脫水、去甲腎應(yīng)用，血壓低、未及時(shí)補(bǔ)液，而增加腸內(nèi)營養(yǎng)負(fù)荷，腸道缺血，最終出現(xiàn)腸道功能衰竭、膿毒癥休克。,4.折中、兼顧、中庸之道,限制性液體復(fù)蘇 原意：活動性出血、失血性休克患者，限制性液體復(fù)蘇，一般平均動脈壓維持60-65mmHg，能夠勉強(qiáng)滿足重要臟器灌注即可，血壓維持的過高，加重出血速度。近年來更多的延伸至各種休克、以及手術(shù)后、非休克患者的補(bǔ)液治療，或者稱為：液體管理（限制性原則）。,全身炎癥反應(yīng)的情況下，過

7、多的補(bǔ)充晶體液，加重水腫，如肺水腫、腦水腫、心臟水腫、腎臟水腫。 拿感染性休克來說，充分液體復(fù)蘇，有利于提高血壓，減少血管活性藥物的維持，但同時(shí)增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)；如何在血壓和肺水腫（假性ARDS，引用）之間尋找平衡，讓機(jī)體處于最佳狀態(tài)？,血壓,肺水,?,?,單多一分胖了，少一分瘦了， 恰到好處！,液體復(fù)蘇、抗感染治療、營養(yǎng)支持等等,像這樣的問題還有：,限制性手術(shù)； 允許性高碳酸血癥（=7.2）、 允許性低血壓狀態(tài)（65mmHg）、 允許性低熱量支持（500Kcal/d）、 允許性小潮氣量（6ml/Kg）、 允許性低凝狀態(tài)（PT/APTT1.5-2倍正常值） 允許性高血糖（7.8-11.1mmol

8、/L） ,指南推薦是批量生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，我們的產(chǎn)品是純手工打造，若要追求更高，標(biāo)準(zhǔn)自然不同！,膿毒癥、DIC時(shí)：,凝血、血栓形成（DIC進(jìn)展）,凝血障礙、 出血不止,？,當(dāng)機(jī)體某項(xiàng)指標(biāo)極度失衡、危及生命或產(chǎn)生嚴(yán)重后果的時(shí)候，才需要強(qiáng)烈的干預(yù)（如低血糖、血鉀、血壓），相反指標(biāo)越接近正常，越不需要快速、強(qiáng)烈干預(yù)，更需要柔和、潤物細(xì)無聲。,機(jī)體異常的系統(tǒng)越多，治療干預(yù)措施產(chǎn)生的連鎖效應(yīng)越復(fù)雜，越需要統(tǒng)籌全局、小心翼翼。,在液體復(fù)蘇的快慢多少、血壓的維持、凝血功能的糾正、抗感染力度的拿捏、等等均無不讓人感覺左側(cè)是懸崖、右側(cè)是峭壁，度的把握甚是驚險(xiǎn)。沒有任何一項(xiàng)工作是越多越好的！,思考：,機(jī)體異常時(shí)，為什么

9、非得把某個(gè)指標(biāo)控制到完全正常？其實(shí)，本身機(jī)體某些指標(biāo)是繼發(fā)的代償波動，以維持動態(tài)相對平衡。 你注意到代償后的平衡了嗎？過度的干預(yù)反而打破了代償后的新平衡！,29,5.機(jī)體代償、維持動態(tài)平衡的理念我們的機(jī)體總是在維持相對的平衡狀態(tài)，面對外界的打擊、疾病的損害，機(jī)體做出代償、尋求新的平衡。,我們的心、肝、肺、腎、胃腸、腦 我們的循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)、血液、免疫、內(nèi)分泌、生殖、骨骼運(yùn)動系統(tǒng) 牽一發(fā)而動全身！例如：,懷孕了 生殖 內(nèi)分泌 血液/消化/心/肺/神經(jīng) 感冒了 免疫 血液 內(nèi)分泌 神經(jīng)/消化/循環(huán)/呼吸 代償/再平衡,如果 再平衡失敗了！,失平衡、臟器功能障礙、衰竭 呼吸機(jī)、血管活性

10、藥物、尿管、胃管、深靜脈置管、抗菌藥物、抑酸劑、胰島素、CRRT 干預(yù)、治療 維持新的平衡點(diǎn)， 而不是舊的平衡點(diǎn)。,呼吸：ARDS、COPD 循環(huán)：限制性液體復(fù)蘇、限制性液體管理、抗休克MBP 血液：DIC（膿毒癥）、抗凝（各種血栓、預(yù)防血栓） 消化系統(tǒng)：腸內(nèi)營養(yǎng)（早期、小量、逐步）、允許性低熱卡 內(nèi)分泌：血糖管理、低T3T4 限制性急癥手術(shù) 抗感染治療,無損傷代償狀態(tài)（安全范圍）夠用原則-干預(yù)程度，新平衡,代償?shù)臒o損傷性,治療措施的副作用,干預(yù) 最小代價(jià),良性循環(huán),新平衡,危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中,認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng),指南支持IIT,2001年Van den Be

11、rghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的概念,2008年，眾多RCTs證實(shí)，IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率,2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),關(guān)注低血糖和胰島素安全性,ADA推薦 7.810.0mmol/L,高血糖是機(jī)體代償反應(yīng) 只是反應(yīng)過度了 才需要干預(yù),反思,1、強(qiáng)化胰島素治療的損傷，不只是低血糖發(fā)生率增加，從而增加死亡率這么簡單；試想一下休克病人去甲腎維持目標(biāo)血壓120mmHg好嗎？干預(yù)付出的代價(jià)太大。 2、在應(yīng)激狀態(tài)情況下的高血糖可能是身體 暫時(shí)性地把骨髂肌的能量轉(zhuǎn)移到重要器官。應(yīng)急血糖虛高。 3、疾病導(dǎo)致的所有的生物學(xué)異常（Perturbations）是否都需要治療？,基礎(chǔ)血糖6mmol/l 跑步/應(yīng)激后血糖升8mmol/l（機(jī)體需要、生理性代償） 應(yīng)激代償失控血糖15 胰島素控制目標(biāo)血糖？ 6（錯(cuò)誤、不能滿足機(jī)體需要） 8（可以、但干預(yù)代價(jià)大） 10（既能滿足機(jī)體需要，又減少干預(yù)副作用，還不至于高血糖/機(jī)體無損傷代償）,條件允許時(shí)，盡可能恢復(fù)生理平衡-臟器既不要累著、也不要閑著原則-干預(yù)的撤出,呼吸（上呼吸機(jī)那一刻就想著如何撤機(jī)） 胃腸道（腸道滋養(yǎng)允許（腸道、機(jī)體）性低熱卡 恢復(fù)補(bǔ)充 ） 腎臟（CRRT？副作用多：好的壞的均清除，激活血小板凝血，營養(yǎng)丟失，感染