1、洛陽市技術轉移示范機構申報書（ 年度）申報單位： （蓋章）推薦單位：_（蓋章）聯(lián) 系 人： 固定電話： 技術轉移示范機構申請表- 2 - 1 -手機號碼： 申報時間： 年 月 日 洛陽市科學技術局制填 寫 說 明一、申報機構基本情況1. 法人類型：法人內設機構是指依托于大學、研究院所或企業(yè)的內設機構，通常是該法人單位的技術轉移和成果轉化部門。2. 服務領域：根據(jù)市委、市政府關于構建現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)體系的指導意見（洛發(fā)20166號）文件精神，針對“五大主導產(chǎn)業(yè)（先進裝備制造、高端石油化工、電子信息、新材料、旅游）、六大新興產(chǎn)業(yè)（機器人及智能制造、新能源、生物醫(yī)藥、現(xiàn)代物流、電子商務、金融業(yè)）、五大特色產(chǎn)

2、業(yè)（文化、科技服務、牡丹、健康養(yǎng)老、高效農(nóng)業(yè)）”開展專業(yè)化服務。3. 服務類別：專業(yè)服務類機構是指圍繞一個或幾個特定領域開展技術轉移服務的機構，綜合服務類機構是指為區(qū)域或行業(yè)提供綜合性技術轉移服務的機構。 4. 人員情況：科技人員是指從業(yè)人員和兼職人員中具有本科以上學歷或具有技術職稱的從事技術轉移活動以及直接為技術轉移活動服務的人員。5.上年技術轉移情況：促成技術轉移項目成交數(shù)量和成交金額指技術轉移機構參與并促成的技術轉移科技項目或科技成果（每項交易在附件中提供相應證明文件）。重大技術轉移項目-指單項成交金額為100萬元及以上的技術項目。技術交易活動-指市級以上具有重大影響的技術交易活動。6上

3、年財務收入情況：技術性收入-指當年機構開展技術轉移及服務的收入，以及中試產(chǎn)品的收入，單純的商業(yè)經(jīng)營收入除外。利稅總額-指機構年末利潤總額、產(chǎn)品銷售稅金及附加和應交增值稅之和。7上年財務支出情況用于開展技術轉移服務的經(jīng)費支出及購置技術轉移服務的設備及維護支出。二、技術轉移及服務工作的現(xiàn)狀包括經(jīng)營理念、經(jīng)營條件、規(guī)章制度等內容，其中：1.經(jīng)營理念是指技術轉移機構的業(yè)務定位及發(fā)展目標、服務戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)上的經(jīng)營特色等。2.經(jīng)營條件包括經(jīng)營場所、經(jīng)營手段、經(jīng)費來源、合作伙伴及客戶群情況。3.規(guī)章制度包括機構章程、技術轉移業(yè)務管理制度、內部管理制度、員工激勵制度等。三、技術轉移及服務的模式與經(jīng)營特色介紹

4、從事技術轉移及服務的運營模式、經(jīng)營管理及為目標客戶提供的特色服務。四、核心團隊介紹3-5位主要技術轉移業(yè)務骨干的姓名、年齡、教育背景、工作履歷、主要業(yè)績等。五、技術轉移及服務的業(yè)績1.介紹機構近3年來在技術轉移及服務方面所取得的業(yè)績，特別是重大技術轉移項目和各級公共財政投入形成的項目成果簽約與成交情況，組織大型技術交易活動、技術推廣和培訓等情況；對地方或行業(yè)經(jīng)濟發(fā)展與技術進步所做的貢獻，對技術轉移行業(yè)的示范帶動作用。2.介紹機構近3年促成的技術合同名稱，已登記的合同注明登記號。3.介紹3個典型案例，包括客戶名稱、服務內容、服務方式、經(jīng)濟社會效益等。六、機構未來的發(fā)展計劃重點介紹本機構今后3年服

5、務科技成果轉移轉化及相關企業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的工作計劃。七、其它1.標注*的內容僅限于獨立法人或企業(yè)法人機構填寫，附法人證明材料。2.有“”標識的請涂黑或打鉤選擇。3.機構附上年度財務報告。4.需提供與機構相關證明文件或材料。5.申報書用宋體小四號字填寫并需打?。╝4）；凡不填內容的欄目，均用“無”表示；如內容較多不夠填寫，可適當附頁。6.機構對所填寫內容的真實性、完整性負責，且文本材料需與電子版內容相符；推薦單位須對機構申報材料認真進行初審；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有故意隱瞞、虛報、漏報等行為，將取消申報資格。一、申報機構基本情況申報單位名稱成立日期 年月日法人類型企業(yè)法人 事業(yè)法人 社團法人 法人內設機構 法人代

6、碼單位類型科研機構 高等院校 科技中介機構，可多選：成果轉化中心 生產(chǎn)力促進中心 創(chuàng)業(yè)服務中心 大學科技園 科技咨詢中心 科技信息所/中心 行業(yè)協(xié)會/學會其他： （請注明）服務領域五大主導產(chǎn)業(yè)：先進裝備制造 高端石油化工 電子信息 新材料 旅游六大新興產(chǎn)業(yè)：機器人及智能制造 新能源 生物醫(yī)藥 現(xiàn)代物流 電子商務 金融業(yè)五大特色產(chǎn)業(yè)：文化 科技服務 牡丹 健康養(yǎng)老 高效農(nóng)業(yè)其它，請注明 服務類別專業(yè)服務類機構 綜合服務類機構*注冊資金(萬元)注冊地區(qū)省 市法定代表人/單位負責人姓 名職 務身份證號電 話手 機電子郵件通信地址郵 編主營業(yè)務（不超過3個選項）技術集成與應用 技術中試與孵化 技術信息

7、服務 技術培訓技術經(jīng)營或專利運營 技術產(chǎn)權交易 投融資 其它： （請注明 ） 經(jīng)營條件辦公面積平米 獨立網(wǎng)站 網(wǎng)址：技術轉移服務數(shù)據(jù)庫系統(tǒng) 名稱1： 名稱2： 名稱3：人員情況總人數(shù)人專職從事技術轉移人員數(shù)量人管理人員中具有大專以上學歷的比例%科技人員占總人數(shù)比例%本科以上學歷人聘請專家數(shù)量人上年技術轉移情況促成技術轉移項目成交數(shù)量項促成技術轉移項目成交金額萬元其中，重大技術轉移項目成交數(shù)量項其中，重大技術轉移項目成交總金額萬元組織技術交易活動次組織技術轉移培訓次服務企業(yè)數(shù)量家解決企業(yè)需求項上年財務收入情況收入總計萬元技術性收入萬元技術性收入占總收入的比例*利稅總額萬元*利稅總額占總收入的比例

8、 各級財政補貼或項目經(jīng)費支持 萬元上年財務支出情況支出總計萬元其中，用于開展技術轉移服務的經(jīng)費支出（專家費、勞務費、差旅費、培訓費等）萬元其中，購置技術轉移服務的設備及維護支出（服務器、數(shù)據(jù)庫、專用設備等）萬元二、技術轉移及服務工作的現(xiàn)狀（限500字以內）三、技術轉移及服務的模式與經(jīng)營特色（限1000字以內）四、核心團隊（限500字以內）五、技術轉移及服務的業(yè)績（經(jīng)濟社會效益、典型案例、近3年促成的技術合同名稱，已登記的合同注明登記號、相關培訓活動等）（限1000字以內）六、機構未來3年的發(fā)展計劃（限1000字以內）七、附件目錄（請據(jù)實提供以下附件材料，并在已提供附件材料對應的“”標識內涂黑或

9、打鉤選擇，附件材料裝訂在目錄之后。）1、附件目錄（見附表1）2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)法人證復印件，并加蓋單位公章。3、法人內設機構需有主管部門批準成立的文件。4、法定代表人的有效身份證明復印件，空白處加蓋公章（申報時提供原件備查驗）。5、主要業(yè)務骨干的學歷、職稱、榮譽證書復印件。6、2016年度、2017年度財務審計報告或財務報表（加蓋單位公章、財務章），法人內設機構需由主管部門的財務出具經(jīng)費收支情況報告。7、技術轉移業(yè)績（技術性收入）證明材料。（1）填寫年度技術合同匯總表（見附表2）（2）2016年、2017年簽訂的技術合同（認定登記過的合同僅提供技術合同認定登記號）、發(fā)票、銀行憑證或

10、2016年、2017年技術性收入占營業(yè)額比例的專項審計報告。（3）培訓類服務需提供培訓文件、簽到表、照片等證明材料。8、各級財政補開項目經(jīng)費支持證明材料。9、能反映申報單位信譽和所處行業(yè)地位的證明材料（近年來獲得榮譽、政府資助、宣傳報道等）八、申報單位承諾我單位保證上述填報內容及所提供的附件材料真實、完整、無誤，如有不實，我單位承擔由此引起的一切責任。法定代表人或單位負責人 ： 申報單位公章：（簽字或蓋章） 年 月 日九、審查意見縣（市）區(qū)科技行政管理部門推薦意見： 單位公章： 年 月 日洛陽市科學技術局認定意見：單位公章： 年 月 日附表1附件目錄1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)法人證復印件章

11、（第幾頁第幾頁）2、法人內設機構需有主管部門批準成立的文件（第幾頁第幾頁）3、法定代表人的有效身份證明復印件（第幾頁第幾頁）4、主要業(yè)務骨干的學歷、職稱、榮譽證書復印件（第幾頁第幾頁）5、2016年度、2017年度財務審計報告或財務報表，法人內設機構需由主管部門的財務出具經(jīng)費收支情況報告。（第幾頁第幾頁）6、技術轉移業(yè)績（技術性收入）證明材料（第幾頁第幾頁）（1）填寫年度技術合同匯總表（附表2）（2）2016年、2017年簽訂的技術合同（認定登記過的合同僅提供技術合同認定登記號）、發(fā)票、銀行憑證或2016年、2017年技術性收入占營業(yè)額比例的專項審計報告。（裝訂順序：按照年度技術合同匯總表的順序，每份合同后附與該合同對應的發(fā)票及銀行憑證）（