1、,腦梗塞的分型分期治療,中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)科 黃如訓(xùn),臨床的病理基礎(chǔ),缺血,腦神經(jīng)細(xì)胞損害 腦血管微循環(huán)損害,水腫 變性 壞死,血容量減少,腦能量代謝障礙,神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙,腦功能障礙的癥狀、體征,立 論 依 據(jù),一組疾病共同的臨床病理狀態(tài) 多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎 不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓 眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán),病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程,病理解剖,缺血,腦 血 管 損 害 腦 細(xì) 胞 損 害,水腫 變性 壞死,周邊：半暗帶,中心：壞死區(qū),梗 塞 灶,可逆性損害,正常,不可逆性損

2、害,不同時(shí)期的主要病變,缺血3小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫 缺血612小時(shí)：細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞 缺血12日：局部水腫 缺血3日：點(diǎn)狀出血 缺血1周：中心壞死 缺血3周：中央液化 主要影響因素：缺血速度、耐受性,病理生理,能量代謝衰竭 鈣超載 興奮性氨基酸及NO毒性 自由基損傷 酶障礙 階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié),主次轉(zhuǎn)換、相互影響,再灌流損傷,缺血性損害,再通 復(fù)流,閉 塞,復(fù) 常,主次轉(zhuǎn)換、相互影響,影響CSF循環(huán),占位效應(yīng),水腫壞死,缺 血,顱內(nèi)高壓,主次轉(zhuǎn)換、相互影響,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),水腫,代償,階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素,失衡,復(fù)常,損害,微小血管障礙,病灶周邊血管通透性增

3、加 內(nèi)皮細(xì)胞損害 血管壁破壞 微血栓或栓子 血管床減少 側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙 部位、范圍、程度、影響因素,療效評價(jià)的重要條件,標(biāo)準(zhǔn)明確 條件控制嚴(yán)格 排除影響因素 循證醫(yī)學(xué)（注意可比性） 分析客觀、結(jié)論可靠（靶點(diǎn)、評定終點(diǎn)）,分子生物學(xué)基礎(chǔ) 千差萬別的重要原因,治 療,目 標(biāo),減輕 消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能,主要方向,改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝 減輕病理損害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）,實(shí)施原則,維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥 序貫性處理：腦部病變的動(dòng)態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié),重要性和意義, 梗塞灶的部

4、位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)） 病因及病理機(jī)制（血栓形成、栓塞、低血壓） 臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后 各種療法（包括藥物）的效果評價(jià)及選擇,腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）, 動(dòng)脈血栓性腦梗塞 心源性腦梗塞 腔隙性腦梗塞 其他原因的腦梗塞,腦梗塞分型, 美國分型：疾病分類（）中腦梗塞分型 發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué) 病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、其他 臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈, LSR分型（瑞士洛桑卒中登記） 大動(dòng)脈粥樣硬化（顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄 50%或閉塞） 心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖

5、顫、心梗、病竇綜合征等） 腦小動(dòng)脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞） 其他病因（動(dòng)脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等） 病因未能確定, TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上與LSR相似 大動(dòng)脈粥樣硬化 心源性腦栓塞 小動(dòng)脈閉塞（腔隙） 其他原因 未能確定病因,腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。,目前正研究用MRA或DWI / P

6、WI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，我們建議采用OSCP分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。,OCSP分型,依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位, 完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn), 大腦較高級神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等） 同向偏盲 對側(cè)偏身的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙 多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸 段 大片梗塞, 部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級活動(dòng)障礙或感覺運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限,受累血管：MCA

7、近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支，或ACA及分支。 中、小梗塞,后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征, 同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉） 雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙 雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，長束征或視野缺損 椎基動(dòng)脈及其分支 大小不等的腦干、小腦 梗塞, 腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：, 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（單純運(yùn)動(dòng)卒中、PMS） 單純感覺卒中（PSS） 感覺運(yùn)動(dòng)卒中（SMS） 共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕偏癱 AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支 小腔隙灶,C T 分 型,按解剖部位分為大

8、腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為： 1. 大梗塞：超過一個(gè)腦葉，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1 5cm。 3. 小梗塞：1.6 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。,分型治療,在治療實(shí)施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護(hù)等通用之外，各個(gè)類型的重點(diǎn)： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（36小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。 2. 中梗塞（PACI、較重的POCI）：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 3. 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善

9、腦血循環(huán)。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。 5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。, 腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個(gè)階段，即急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（26個(gè)月），后遺癥期（6個(gè)月后）,分期治療,典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。,急性期（1個(gè)月） 主要按分型原則治療，具體實(shí)施上基本可分為三個(gè)階段。,第一階段 （發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)）,1. 3 小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖（克

10、栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。,3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。,4. 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。,5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（24小時(shí)）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。,主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。,第二階段（3 14天）,以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌