1、肩周炎的鑒別診斷與治療,1,什么是肩周炎,狹義：凍結(jié)肩，F(xiàn)rozen shoulder，. 廣義：肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛 “廢紙簍”,2,認(rèn)識誤區(qū),對于肩關(guān)節(jié)疾病深入認(rèn)識之前，眾多臨床醫(yī)生將肩痛統(tǒng)統(tǒng)歸因于肩周炎,3,凍結(jié)肩的診斷,緩慢起病 肩關(guān)節(jié)三角肌起點周圍的疼痛，夜間痛，肩關(guān)節(jié)全方向主動、被動活動均受限 X線陰性 除外其他原因的肩痛，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等,4,MR,排除肩袖撕裂 MR可正常 可能的表現(xiàn) -關(guān)節(jié)囊增厚水腫 腋窩處超過3mm -喙肱三角處纖維化 -喙肱韌帶增厚,5,凍結(jié)肩分類,特發(fā)性凍結(jié)肩（50肩）：40-60歲 糖尿病性凍結(jié)肩 外傷性凍結(jié)肩 手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬,6,凍結(jié)肩分期,疼痛期：3

2、-9個月 凍結(jié)期：4-12個月 解凍期：12-42個月 平均 18-36個月,7,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見疾患,肩袖撕裂（肩袖損傷） 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) 肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎 肩關(guān)節(jié)盂唇損傷 肩峰撞擊癥 二頭肌長頭腱炎 肩關(guān)節(jié)以外疾病 .,8,凍結(jié)肩的鑒別診斷-三角肌,損傷 硬化 腫瘤 特點： -表淺：外形改變 -痛點明確：finger sign陽性 -受限：內(nèi)收/外展明顯,9,三角肌損傷,10,三角肌纖維化,易誤診“脫位” 內(nèi)收及水平內(nèi)收受限 翼狀肩胛 三角肌內(nèi)壓疼索條,11,骨肉瘤,12,凍結(jié)肩的鑒別診斷-肩鎖關(guān)節(jié),創(chuàng)傷：頸椎間盤 骨關(guān)節(jié)病 鈣化 炎癥 腫瘤,13,AC鈣化,14,凍結(jié)肩的鑒別診斷-肩峰

3、下,肩峰下撞擊/肩袖撕裂 大結(jié)節(jié)撕脫骨折 鈣化性肌腱炎 肩峰下滑囊滑膜軟骨瘤病 肩峰下滑膜其他病變,15,大結(jié)節(jié)撕脫性骨折,16,鈣化性肌炎,17,鈣化性肌炎,18,ROM全面下降，外旋明顯,19,特殊性前方隆起，不能內(nèi)收,20,CT&MRI,21,肩胛下肌腱滑膜軟骨瘤病,22,盂肱關(guān)節(jié)炎,表現(xiàn)： -疼痛，性質(zhì)模糊，前/后 活動痛 側(cè)臥加重 -彈響 -活動受限 -無力,原發(fā)/繼發(fā)退行性O(shè)A 關(guān)節(jié)囊緊縮性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 AVN 肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病,23,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,RA 強(qiáng)脊 SLE 牛皮廯性關(guān)節(jié)炎 GOUT或假性GOUT,24,肩袖撕裂性關(guān)節(jié)炎,肩袖撕裂，關(guān)節(jié)液外溢 受力不均，頭上移 -

4、肩肱間隙變窄 頭及肩峰下表面磨損 肩峰下、頭、盂上、喙突“關(guān)節(jié)臼化”,25,肩 關(guān) 節(jié) 以 外 因 素,26,凍結(jié)肩的鑒別診斷-神經(jīng)源性,特點 -主動抬肩困難 -被動活動正常,三角肌麻痹 岡上肌麻痹 斜方肌麻痹 頸椎病性 C5神經(jīng)根卡壓,27,其他肩外因素,臟源性 -肺尖：支氣管病變 -橫隔下：膿腫、賁門癌等 -膽囊炎 -心源性 -縱膈腫物 神經(jīng)源性：中風(fēng) 頸源性,28,肩袖損傷流行病學(xué),據(jù)統(tǒng)計，在肩部病變中，肩袖病變占大約60 Lehman的尸體研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以下人群中，肩袖全層撕裂的發(fā)生率低于6，60歲以上人群中達(dá)到30% 部分撕裂的發(fā)生率則是全層撕裂的兩倍,29,肩袖解剖及物理檢查,

5、30,肩關(guān)節(jié)解剖,31,肩峰下撞擊 Neer1972,32,特殊檢查,33,疼痛弧：86.6%,34,鑒別-肩袖損傷,共同點 -50歲以后常見病 -肩痛，夜間痛明顯 -抬肩痛或困難 -二者可同時存在 治療原則：顯著不同,35,肩袖撕裂與凍結(jié)肩,終末痛 多不響 抬不起來 ROM全面下降，尤其外展外旋 抗阻多無力弱 大結(jié)節(jié)光滑，多無壓痛 改良NEER征陰性 肩峰下封閉試驗陰性,疼痛弧 轉(zhuǎn)肩有響聲 能抬起來 ROM基本正常，偶爾 外展，上舉受限 外展外旋多有力弱 大結(jié)節(jié)壓痛，有碎響 改良NEER征陽性 肩峰下封閉試驗陽性,36,肩袖撕裂與凍結(jié)肩,X片肩峰硬化，大結(jié)節(jié) X片陰性 硬化、增生、囊變 肩峰

6、形狀無特殊 Y位:弧形、鉤形肩峰多 肩關(guān)節(jié)造影：造影劑突入 造影：腔小、下囊 肩袖內(nèi)或肩峰下滑囊 袋及肩峰下滑囊閉塞 B超可見無回聲或缺損， B超未見異常 肩峰下積液 MR:腱內(nèi)高信號或缺損 MR: 前下關(guān)節(jié)囊增厚,37,MRI壓脂像,腱內(nèi)高信號,38,核磁造影,造影劑進(jìn)入肩峰下滑囊,39,凍結(jié)肩合并肩袖撕裂？,病程很長，超過3年 無力感 大結(jié)節(jié)壓痛 0度外展抗阻痛 外展抗阻無力 X片有撞擊表現(xiàn)，尤其囊變,40,凍結(jié)肩正確診斷,外旋 外形 壓痛 年齡 化驗,41,凍結(jié)肩正確診斷,外旋正常 外形異常 異常壓痛 年齡太小 血沉增快 -以上不是凍結(jié)肩,42,凍結(jié)肩的治療,病因治療 保守治療 -自愈性，部分徹夜難眠 -NSAIDS -針灸 -功能練習(xí) -理療？熱，沖擊波 -注射：激素或HA -手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡,43,封閉治療適應(yīng)癥,NSAIDS及理療效果不佳 嚴(yán)重影響睡眠及日常生活 不能耐受練習(xí) 無激素使用禁忌 患者強(qiáng)烈要求 糖尿病？ 注意：2針間隔4周以上,44,手術(shù)指證,疼痛嚴(yán)重，保守?zé)o效，影響生活