1、骨科 靳睿芳,內(nèi)容提要,一、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,二、護理診斷的定義,三、護理診斷的分類,四、護理診斷的組成,五、護理診斷的陳述,六、書寫護理診斷應(yīng)注意的問題,一、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,1、針對帕金森病人，醫(yī)護側(cè)重點有什么不同？ 醫(yī)生：疾病的進一步治療； 護士：患病后的反應(yīng)，如護理診斷可能為“身體移動障礙”、“身體意象紊亂”、“知識缺乏”等。 2、若此病人起床時感覺頭暈，醫(yī)護側(cè)重點各為什么？ 醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷； 護士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險”等。,舉 例,針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。

2、護理程序的第二步，護士運用評判性思維的方式確定對象的健康問題。,二、護理診斷的定義,（NANDA1990年第9次會議）,(nursing diagnosis),護理程序,四部分組成,三、護理診斷的組成,名稱,定義,診斷 依據(jù),相關(guān) 因素,焦慮 有的危險 母乳喂養(yǎng)有效,四、護理診斷的分類,1.現(xiàn)存性護理診斷,根據(jù)名稱，護理診斷分為三類,焦慮 活動無耐力 便秘 知識缺乏 腹瀉 體溫過高/過低,2.危險性護理診斷,3.健康性護理診斷,有誤吸的危險 有照顧者角色困難的危險 有便秘的危險 有高度窒息的危險,母乳喂養(yǎng)有效,三部分表述 兩部分表述 一部分表述,五、護理診斷的表述,護理診斷的表述,三部分表述,

3、表述：PSE公式。 應(yīng)用：表述“現(xiàn)存性護理診斷”。,P：健康問題。 S：癥狀和體征； E：代表病因,例如 低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)。 P S E,例：P 體溫過高 E 與肺部感染有關(guān) S 皮膚發(fā)紅，心跳過速,P 氣體交換受損 E 與阻塞性肺氣腫有關(guān) S 發(fā)紺、呼吸困難,護理診斷的表述,兩部分表述,表述：PE公式。 應(yīng)用：表述“危險性護理診斷”。,例如 有受傷的危險：與血紅蛋白降低有關(guān)。 P E,例：P-有受傷的危險； E-與骨折后活動改變有關(guān)。,例：P-有皮膚完整性受損的危險； E-與長期臥床有關(guān)。,例3：P-有自理能力缺陷的可能； E-與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)。,

4、護理診斷的表述,一部分表述,表述：P。 應(yīng)用：表述“健康性護理診斷”。,例如 潛在的精神健康增強。 P,合作性問題,含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。只有護士不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。 表述：“潛在并發(fā)癥”（PC）+并發(fā)癥名稱 護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。,舉例 如產(chǎn)后出血，護理措施無法預(yù)防 其發(fā)生，護士的主要護理作用是嚴密觀察是否有 出血發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)及時與醫(yī)生合作共同解決。 因此應(yīng)提出： 潛在并發(fā)癥：出血。,潛在并發(fā)癥：感染 或 PC： 感染,六、護理診斷的組成,名稱,定義,診斷 依據(jù),相關(guān) 因素,對護理診斷的一種清晰

5、、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。,例如 家庭應(yīng)對無效：無能性。（無為） 家庭應(yīng)對無效：妥協(xié)性。（不足、無效、妥協(xié)性的）,護理診斷的組成,名稱,定義,診斷 依據(jù),相關(guān) 因素,必要依據(jù) 主要依據(jù) 次要依據(jù),例如 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量。體重超過正常的2%。 主要依據(jù),護理診斷的組成,名稱,定義,診斷 依據(jù),相關(guān) 因素,明確診斷的相關(guān)因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。,疾病方面 與治療有關(guān)：藥物副作用等； 心理方面 情境方面（角色、環(huán)境、習(xí)慣等）,舉 例,病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”？ 護士通過身體評估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的

6、原因，病人就有“有受傷的危險”。找出相關(guān)因素和危險因素可指導(dǎo)護士準確制定護理措施。,六、護理診斷時的注意事項,1.使用統(tǒng)一的護理診斷名稱 2.明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素 3.“知識缺乏”這一護理診斷的陳述：知識缺乏：缺乏方面的知識。 4.貫徹整體護理觀念,5.護理診斷的排序：按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序排列 首優(yōu)問題：對生命有威脅，需要立即采取行動解決的問題。氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。 中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題。 次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題。,護理診斷時的注意事項,氣體交換受損 體液不足 尿潴留,活動無耐力

7、 身體移動障礙 皮膚完整性受損 有感染的危險,營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量 父母不稱職,5.護理診斷的排序：遵循原則 （1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。,護理診斷時的注意事項,2.在與醫(yī)療原則無沖突的情況下，病人認為最重要的問題可以優(yōu)先解決。 3.現(xiàn)存性問題優(yōu)先解決，同時不要忽略危險性問題和健康性問題。,護理診斷的排序,我國常用20個護理診斷/問題介紹,舉例（一）,護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),江某，男，50歲，行腰椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。,護理診斷是？,