1、,濱醫(yī)附院心血管內(nèi)科 張 芳,心內(nèi)科常見介入手術(shù)及護(hù)理,一、冠脈介入手術(shù),冠脈造影（診斷） 介入治療（PCI),（一）冠脈造影術(shù)（診斷）,提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)枝循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。,方法,用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。,適應(yīng)癥,1）胸痛似心絞痛不能確診者。 2）中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。 3）對藥物治療中心絞痛仍較重者，為明確冠脈病變情況及考慮介入性治療或旁路移植治療。,禁忌證,感染性疾病，如感染

2、性心內(nèi)膜炎、敗血癥、肺部感染等； 嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重的高血壓未加控制者； 電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒；,TIMI試驗(yàn)分級標(biāo)準(zhǔn),無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；,0級,I級,造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；,冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流。,冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；,II級,III級,Coronary artery anatomy,（二）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI),是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。,包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（1977年）、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù) （ percu

3、taneous intracoronary stent implantation，1987年）、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，2002年又應(yīng)用藥物洗脫支架降低了再狹窄，這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。其中，PTCA 和支架置入術(shù)是冠心病的重要治療手段。,PCI術(shù),經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù),PTCA是用以擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動脈介入診療的最基本手段。,PTCA,PTCA Procedure,Pre-PTCA: Guidewire in Lesion,During PTCA: Balloon Infl

4、ated,Post-PTCA: Balloon Deflated,冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù),冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流暢通。是在PTCA基礎(chǔ) 上發(fā)展而來的，目的是為了防止和減少 PTCA 后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通暢。,穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人。,適應(yīng)證,有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人。 介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者。,適應(yīng)證,急性心肌梗死,證適應(yīng),直接PTCA 1）直接P

5、TCA：發(fā)病12h以內(nèi)屬下列情況者：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段的分析）的心肌梗死；ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流TIMI級。,急性心肌梗死,適應(yīng)證,2）補(bǔ)救性PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，冠狀動脈造影顯示TIMI 0級血流者。 3）溶栓治療再通者的PCI：溶栓治療成功的病人，如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，710天后根據(jù)冠脈造影結(jié)果，對適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。,主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人。 穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時(shí)

6、ST段壓低1mm，持續(xù)時(shí)間20min，或血肌鈣蛋白升高的病人。,適應(yīng)證,冠脈造影：LCD中段100%堵塞LAD100%堵塞,LCD中段進(jìn)行球囊擴(kuò)張后,送 入 支 架,支 架 植 入 后,護(hù) 理,術(shù)前護(hù)理,向病人及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時(shí)手術(shù)前夜口服地西泮5mg，保證充足的睡眠。,術(shù)前護(hù)理,指導(dǎo)病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿常規(guī)、血型、血凝、電解質(zhì)、肝腎功能）、胸片、超聲心動圖等。,術(shù)前護(hù)理,術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。 造影劑碘過敏試驗(yàn)。 訓(xùn)練病人床上排尿。,術(shù)前護(hù)理,穿刺股動脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動脈 搏動情況并標(biāo)記。 指導(dǎo)病人衣著舒適，術(shù)前排空膀

7、胱。 術(shù)前禁飲食。,術(shù)前護(hù)理,擇期PTCA者術(shù)前口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷； 直接PTCA者盡早頓服腸溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。,術(shù)前護(hù)理,擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)。留置套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢。 術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動脈和尺動脈； 囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指57次至手掌變白 松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。 若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)；反之為陽性 。,術(shù)中配合,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準(zhǔn)確記錄壓力數(shù)據(jù)，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合積極處理。,術(shù)中配合,心

8、理護(hù)理，緩解緊張焦慮情緒。 維持靜脈通路通暢，準(zhǔn)確及時(shí)給 藥。 準(zhǔn)確遞送所需各種器械，完成術(shù) 中記錄。 備齊搶救藥品、物品和器械。,術(shù)中配合,重點(diǎn)監(jiān)測導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)及有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時(shí)心電及血壓的變化。,術(shù)后護(hù)理,心電血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)； 即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖；,術(shù)后護(hù)理,穿刺處加壓包扎，砂袋壓迫24h。 術(shù)側(cè)肢體制動12h ，24h后囑逐漸下床活動。,術(shù)后護(hù)理,檢查足背動脈搏動情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺與運(yùn)動功能情況。觀察穿刺點(diǎn)出血與血腫情況。,術(shù)后護(hù)理,多飲水，加速造影劑的排泄；及時(shí)進(jìn)食，預(yù)防迷走反射。,術(shù)后護(hù)理,指導(dǎo)病人合理飲食； 臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理；

9、抗凝治療時(shí)注意觀察有無出血傾向；,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理,腰酸、腹脹 穿刺血管損傷的并發(fā)癥 尿潴留 血管迷走反射 造影劑反應(yīng) 心肌梗死,前臂骨筋膜室綜合癥,發(fā)生率:較少見，較嚴(yán)重血管并發(fā)癥 原因:前臂血腫發(fā)展到引起骨筋膜室壓力增高,導(dǎo)致組織壓上升，使血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴(yán)重功能障礙，甚至引起肌肉和正中神經(jīng)發(fā)生缺血和壞死。,前臂骨筋膜室綜合癥,表現(xiàn) 前臂肌肉組織張力增高，有壓痛 伸拇指、食指無力，被動運(yùn)動時(shí)疼痛明顯 有時(shí)存在感覺麻木,前臂骨筋膜室綜合癥,可能的嚴(yán)重后果： 肢體功能喪失、 壞死、截肢,前臂骨筋膜室綜合征,處理: 緩解疼痛、預(yù)防感染 壓迫止血、肢體制動、

10、抬高肢體 嚴(yán)察肢體血運(yùn)、感覺和運(yùn)動狀況 停用肝素 高滲性脫水，50%硫酸鎂冷敷 減壓減張術(shù)：針刺放血、切開,血管迷走反射：,原因：包扎過緊、傷口疼痛會引發(fā)， 表現(xiàn)：惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗，伴有心律、血壓下降。 措施：加快輸液速度，心率緩慢者用阿托品0.51mg靜脈注射。血壓較低者用多巴胺35mg靜脈注射，血壓會慢慢恢復(fù)。,術(shù)后護(hù)理,觀察術(shù)后并發(fā)癥：心律失常、空氣栓塞、出血、感染、心包填塞等。,術(shù)后護(hù)理,口服抑制血小板聚集的藥物，定期監(jiān) 測血小板、出凝血時(shí)間的變化； 出院后繼續(xù)服用藥物，以鞏固療效， 預(yù)防再狹窄發(fā)生。,二、心導(dǎo)管射頻消融術(shù) radio frequency catheterab

11、lation，RFCA,射頻消融術(shù),是治療心律失常的一種導(dǎo)管治療技術(shù)。射頻消融儀通過導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部的心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度（4690）后，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。,預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快 速心室率。 房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性 心動過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證 據(jù)的室性期前收縮和室性心動過速呈 反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動過速心肌 病，或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。,適應(yīng)證,發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療 不能滿意地控制的心肌梗死后室速。 不適當(dāng)竇速合并心動過速心肌病。 頑

12、固性心房撲動。近年來特發(fā)性心房 顫動也逐漸成為適應(yīng)證。,適應(yīng)證,方法,首先行心腔內(nèi)電生理檢查以明確診斷并確定消融靶點(diǎn)。選用射頻消融導(dǎo)管引入射頻電流。消融左側(cè)房室旁路時(shí)，消融導(dǎo)管經(jīng)股動脈逆行或股靜脈經(jīng)房間隔置入；消融右側(cè)房室旁路或改良房室結(jié)，大頭導(dǎo)管經(jīng)股靜脈置入。確定電極到位后，能量530W放電1060s。重復(fù)電生理檢查，確認(rèn)異常傳導(dǎo)途徑或異位興奮灶消失。,方法,標(biāo)測電極,射頻導(dǎo)管,護(hù) 理,術(shù)前護(hù)理,基本同冠脈介入術(shù)術(shù)，另外需注意幾點(diǎn)： 術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰 期以上。不做碘過敏試驗(yàn) 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí) 進(jìn)行食道調(diào)搏、Holter等檢查。,術(shù)中配合,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人血壓、呼吸、心

13、率、心律等變化，密切觀察有無心臟壓塞、心臟穿孔、房室傳導(dǎo)阻滯或其他嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，并積極協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。,術(shù)中配合,做好病人的解釋工作，如藥物、發(fā)放射頻電能引起的不適癥狀，或由于術(shù)中靶點(diǎn)選擇困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長等，以緩解病人緊張與不適，幫助病人順利配合手術(shù)。,術(shù)后護(hù)理,描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。 觀察術(shù)后并發(fā)癥：房室傳導(dǎo)阻滯、血栓與栓塞、氣胸、心臟壓塞等。,三、心臟起搏治療,概 況,1958年瑞典胸外科醫(yī)生Ake Senning置入第一臺全埋置式 心臟起搏器，距今已有40余年 人工心臟起搏已經(jīng)成為病竇綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯所致癥狀性心動過緩唯一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法 近10年來發(fā)展迅速，臨床適應(yīng)證不斷拓

14、寬,心律失常器械治療新指南更新的要點(diǎn),主要包括以下內(nèi)容： 用于治療心動過緩的植入性永久起搏器 用于治療心力衰竭的心室再同步化起搏器CRT 用于防治惡性室性心律失常的植入性轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD,全世界每年有40多萬患者植入心臟起搏器，而我國每年僅有植入1萬例，主要原因： 1醫(yī)生對心臟起搏器適應(yīng)癥的定義及其意義的理解不深刻，有時(shí)根據(jù)自身技術(shù)水平來向患者解釋； 2患者對心臟起搏器的了解甚少，這方面知識普及工作不夠； 3患者的經(jīng)濟(jì)承受能力限制。,國內(nèi)起搏器應(yīng)用現(xiàn)狀,國內(nèi)僅23有適應(yīng)證的患者得到起搏治療,每年全國起搏器置入約1.9萬例,未置入,置入,概念,一、定義： 人工心臟起搏是一種利用電子儀器，通過發(fā)放

15、一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。 組成：由脈沖發(fā)生器和起搏電極導(dǎo)線和電源三部分組成。,竇房結(jié),心臟的“天然起搏器” 休息時(shí)心率在60-100次/分,竇房結(jié) (SA Node),接受來自竇房結(jié)的脈沖 將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng) 如果竇房結(jié)未能發(fā)放脈沖，房室結(jié)則釋放40-60次/分的脈沖,房室結(jié) (AV Node),房室結(jié),希氏束,將脈沖傳導(dǎo)至心室 房室交界組織: 心率在40-60次/分,希氏束,浦肯野纖維,束支分支和浦肯野纖維 使脈沖在心室內(nèi)擴(kuò)散，引起收縮 提供“逸搏心律: 心率在20-40次/分,浦肯野纖

16、維網(wǎng),起搏器的分型及功能概述,起搏器的分類,一、根據(jù)心臟起搏器應(yīng)用的方式分為： 臨時(shí)心臟起搏：采用體外攜帶式起搏器； 植入式心臟起搏：起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部（偶爾植入其他部位如腹部）的皮下組織內(nèi)。,臨時(shí)起搏器,植入式心臟起搏器,永久起搏器的特征,大?。喝缒惺绞直?重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控,起搏器的分類,二、根據(jù)起搏器電極導(dǎo)線植入的部位分為： （1）單腔起搏器：只有一根電極導(dǎo)線植入一個(gè)心腔。常見的有VVI起搏器（電極導(dǎo)線植入右心室）； （2）雙腔起搏器：兩根電極導(dǎo)線分別植入心房和心室，進(jìn)行房室順序起搏。 （3）三腔起搏器：三根電極導(dǎo)線

17、分別植入右房+雙室三腔起搏器治療心力衰竭。,ICHD起搏器五位字母代碼命名 -（心臟病學(xué)會國際委員會）,位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反應(yīng)方式 程序控制 抗心動過速 功能 功能 代 V V T P B 碼 A A I M N 字 D D D R S 符 O O O E,適應(yīng)證,一、臨時(shí)起搏器： 適用于急需起搏、房室傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù)；需“保護(hù)性”應(yīng)用的病人。,臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥： 1.急性心肌炎伴嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩伴阿-斯 綜合征發(fā)作者。 2.急性心肌梗死合并：室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯、 度型或度房室傳導(dǎo)阻滯以及高度或完全性房室 傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏。 3.冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)等心導(dǎo)

18、管檢查過程中 安置心臟臨時(shí)起搏器以策安全。 4.使用抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，亦可預(yù)先安 裝臨時(shí)起搏器,二、永久起搏器的適應(yīng)證,在我國植入心臟永久性起搏器的主要適應(yīng)癥是“癥狀性心動過緩”。癥狀性心動過緩是指由于心率過慢，心排血量不足，導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官及重要組織灌注不足而引起的一系列癥狀。當(dāng)您出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，您可能需要植入心臟起搏器：1.黑蒙、暈厥；2.心動過緩引起的疲乏；3.體力活動耐量下降；4.充血性心力衰竭。,永久起搏器適應(yīng)癥,1.心臟傳導(dǎo)阻滯 完全性房室傳導(dǎo)阻滯, 二度型房室傳導(dǎo)阻滯, 雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯,伴心動過緩引起的癥狀尤其有Adams-Stokes綜合征發(fā)作或心

19、力衰竭者. 2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 心率極慢引起心力衰竭,黑朦 , 暈厥或心絞痛等癥狀,待或有心動過緩-心動過速綜合征者. 3.反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和心室停頓.,起搏器安裝方法,1臨時(shí)心臟起搏 采用電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈（常用股靜脈）送至右心室，電極接觸到心內(nèi)膜，起搏器置于體外。放置時(shí)間一般不能超過1個(gè)月，以免發(fā)生感染。 2植入式心臟起搏 （1）單腔起搏：將電極導(dǎo)線從鎖骨下靜脈跨越三尖瓣送入右心室內(nèi)嵌入肌小梁中，脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。 （2）雙腔起搏：一般將心房起搏電極導(dǎo)線頂端置于右心房，心室起搏電極置于右心室。 （3）三腔起博時(shí)如行雙房起搏則左房電極放置在冠狀竇內(nèi)，如行心臟再同步治療（雙心室）時(shí)，左室電極經(jīng)過冠狀竇放置在左室側(cè)壁。,手術(shù)過程只需1小時(shí)！,局部麻醉 靜脈入路置放電極導(dǎo)線 從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管 將電極送入心腔 被動或主動固定電極 測試電極性能 皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 縫合,護(hù) 理,護(hù) 理,術(shù)前準(zhǔn)備,心理護(hù)理 完善輔助檢查 皮膚準(zhǔn)備 抗生素試敏 訓(xùn)練床上平臥大小便 應(yīng)用抗凝劑者停用,護(hù) 理,術(shù)中配合,嚴(yán)密監(jiān)測 心理護(hù)理,安置臨時(shí)起搏器者應(yīng)平臥床。安置永久起搏器者平臥位或左側(cè)臥位24h。,一、術(shù)后體位,術(shù)后護(hù)理,二、限制活動,術(shù)側(cè)上肢制動，限制外展和上舉。術(shù)后