1、中國高血糖危象的 診斷與治療指南,CHINA GUIDELINE FOR HYPERGLYCEMIC CRISIS,陸菊明 解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科,高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS） 1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS 隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院 高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率,流行病學,Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153. Wang ZH, et al. Diabet

2、 Med, 2008,25:867870. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391. 陳雪峰,等. 中國循證醫(yī)學雜志,2008, 7:525-528.,英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和

3、14.9/1000名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了30%3 糖尿病住院的患者中約1%會并發(fā)HHS4 在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，占70.45,誘因,Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.,DKA及HHS的診斷標準,血漿有效滲透壓=2*（血Na+血K )+血糖,高血糖危象的治療,補液,胰島素,補鉀,補堿,磷酸鹽,治療原則：盡快補液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘

4、因，防治并發(fā)癥，降低死亡率。,DKA及HHS的補液治療,確定補液程度,輕度 脫水,心源性 休克,0.9%NaCI 1L/h,血流動力學 監(jiān)測,評估血Na+濃度,血Na+正常,血Na+降低,0.45%NaCI 250-500ml/h，同時輸入0.9% NaCl，取決于脫水程度,0.9%NaCI 250-500ml/h 取決于脫水程度,嚴重 血容量降低,血Na+升高,高血糖危象時建議補液速度,DKA及HHS的胰島素治療,胰島素,靜脈輸注 （重癥DKA患者）,靜脈輸注 （DKA和HHS）,0.1U/kg胰島素靜推,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,若血糖第1

5、h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解,DKA,血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*,DKA及HHS的補鉀治療,DKA及HHS的補堿治療,碳酸氫鹽,pH6.9,pH6.9,NaHCO38.4g加KCl 0.8g，溶于

6、400ml無菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h,無需補 碳酸氫鹽,每2小時重復(fù)一次，直至pH7.0； 每2小時監(jiān)測血K+,DKA及HHS的磷酸鹽治療,大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。 鑒于氯化鉀過量會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。 在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。,高血糖危象的并發(fā)癥治療,低血糖：因DKA治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小

7、時監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。 低血鉀：為防止低鉀血癥的發(fā)生，當血鉀濃度降至5.2 mmol/L之后，確實有足夠尿量的前提下，應(yīng)開始補鉀。 腦水腫：癥狀：意識障礙、昏睡、難以喚醒及頭痛。神經(jīng)功能減退迅速，表現(xiàn)為躁動、二便失禁、視乳頭改變、心動過緩、呼吸停止。以下預(yù)防措施可能會降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險： 對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖達到16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)

8、癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。 血栓：低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用。,DKA及HHS緩解后治療,當DKA及HHS緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時。 若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎(chǔ)胰島素追加餐時胰島素。,高血糖危象的預(yù)防,院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，

9、有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA而住院。 對糖尿病患者及監(jiān)護人進行有關(guān)糖尿病護理知識的教育，以預(yù)防高血糖危象的發(fā)生。 不可擅自中斷胰島素治療。 出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時應(yīng)及時處理，出現(xiàn)高血糖危象誘因時應(yīng)監(jiān)測血糖及血酮。 建議意識障礙的重癥患者快速檢測血糖及血酮以便及時篩查發(fā)現(xiàn)高血糖危象患者。,血酮監(jiān)測的意義,DKA最關(guān)鍵的診斷標準為血酮值，尿酮體檢測簡便且靈敏度高，是目前國內(nèi)診斷DKA的常用指標。但其主要的局限是留取樣本有時有困難，導(dǎo)致診斷時間的延誤，且特異性較差，假陽性率高，導(dǎo)致后續(xù)許多不必要的檢查 若條件允許，診斷DKA時應(yīng)采用血酮檢測。此外，對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測的手段,監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性,血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當血酮值7.3，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。,MAP方案,Monitor 監(jiān)測,Assess 評估,Prescribe 處方,對DKA患者進行床旁血酮監(jiān)測，根據(jù)評估監(jiān)測的血