1、低年資護士安全警示培訓,安全教育警示培訓,天津市第五中心醫(yī)院護理部 2015年4月,低年資護士安全警示培訓,目 的,嘗試一種新的不良事件分析方法，讓低年資護士更好地理解不良事件發(fā)生的過程，學會如何去避免，減少不良事件發(fā)生；,低年資護士安全警示培訓,安全的重要性,“質(zhì)量和安全”工作主題 “安全”工作的最低水準和要求 “安全”質(zhì)量的基礎和保障 “安全”病人才能放心、滿意,低年資護士安全警示培訓,十大安全目標,執(zhí)行查對制度,正確執(zhí)行醫(yī)囑,手術安全,手衛(wèi)生,實驗室“危急值”報告制度,防范與減少患者跌倒等意外事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生,主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全,提高用藥安

2、全,低年資護士安全警示培訓,閉環(huán)式的安全管理,安全教育貫穿于職業(yè)生涯始終,崗前培訓,科室每月隱患查找,護理部季度不良事件分析,安全警示 教育,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,事件經(jīng)過： 責任護士將口服藥與執(zhí)行單核對后，將發(fā)藥車上責任區(qū)內(nèi)病人07：00的口服藥放在一個擺液體的塑料盒內(nèi)。然后拿此盒給病人逐一發(fā)藥，07:50時41床病人家屬發(fā)現(xiàn)錯誤找到護士； 責任護士發(fā)藥時將42床口服藥袋與41床藥袋一起發(fā)給了41床病人，且病人已將藥服下（布洛芬膠囊）。,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,病區(qū)口服藥發(fā)放執(zhí)行過程,step1,責任護士拿取責任區(qū)病人 口服藥,低年資護士安全警示

3、培訓,低年資護士安全警示培訓,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,環(huán)節(jié)分析 取藥環(huán)節(jié) 使原取藥、擺藥、核對環(huán)節(jié)失效 破壞了給藥環(huán)節(jié)的完整性 醫(yī)療風險行為增加 核對環(huán)節(jié) 未執(zhí)行操作前、中、后的查對制度 保障環(huán)節(jié) 嚴格遵守相關制度及操作流程安全的保障,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step1,責任護士推發(fā)藥車、持口服藥執(zhí)行單執(zhí)行發(fā)藥操作,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step2,發(fā)藥前，責任護士持執(zhí)行單與藥袋進行 核對,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step3,責任護士于 病人床前 再次核對,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,正確的給藥流程,step4,責任護士與病人進行溝通,協(xié)助病人服藥,低年資護士安全警示培訓,不良事件分析-給藥類,管理者反思 我們的護士為什么會出現(xiàn)這樣的行為？,工作忙,車不夠用,工作流程,護士規(guī)章制度流程的執(zhí)行力, ,進而改進我們的制度和流程！,低年資護士安全警示培訓,延 伸,情景回顧，