1、疑難病例討論,患者王 X X，女，64歲，主因“乏力、嗜睡3月，意識淡漠1天。”于2013年6月2日入院。 現(xiàn)病史：患者3月前自行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，開始出現(xiàn)乏力、厭食、嗜睡，伴有顏面部、雙手、雙下肢浮腫，并感四肢無力，間斷有肩部、頸部肌肉疼痛。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查生化示葡萄糖6.87mmol/L，膽固醇7.26mmol/L，診斷及治療不詳。昨日出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡。至我院急診，測血壓190/120mmHg，查生化示鈉109mmol/L，鉀3.45mmol/L，氯75.6mmol/L，總膽固醇7.4mmol/L。胸部CT示：1.兩肺間質(zhì)改變 2.左肺上葉纖維條索影。顱腦CT未見異常。經(jīng)補液、降壓、補鈉

2、等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，以“低鈉原因待查”收住。病程中，精神、飲食差，體重明顯增加（具體未測）。,病史,既往史：既往有2型糖尿病7年，平素口服“降糖膠囊 2片 一日一次”，自訴血糖控制良好。3月前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高達190/120mmHg，曾服用“復(fù)方地巴唑氫氯噻嗪 1片 QD”降壓。既往有慢性病毒性乙型肝炎病史30余年。 手術(shù)史：2012年11月于北京武警醫(yī)院行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中輸血800ml。 月經(jīng)生育史：生有3子，無產(chǎn)后大出血病史，43歲絕經(jīng)，平素月經(jīng)無異常。 家族史：父親因肝硬化去世，母親因產(chǎn)后大出血去世。,病史,粘液性水腫,體格檢查,T35.9，P68次/分，R20次/分，BP150/

3、90mmHg，血氧飽和度88%，BMI28.6kg/m2。嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍、言語不清。皮膚粗糙，甲狀腺可觸及I度腫大，未聞及血管雜音，心音低鈍，心率78次/分，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，四肢肌張力減弱，腱反射減弱，右上肢遠端肌力5-級，雙下肢肌力遠端肌力5-級，病理征均陰性。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 7.75*109/L，N% 75.9%，L% 17.5%，HGB122g/L。 生化示：鈉109.0mmol/L,鉀3.45mmol/L，氯75.6mmol/L，總膽固醇7.4mmol/L。 凝血全套+D-二聚體未見異常。 尿常規(guī)：尿比重1.008，尿蛋白陰性。 尿

4、微量白蛋白：25.5mg/L。 糖化血紅蛋白：6.9%。 糖尿病自身抗體測定均陰性。 眼底檢查無異常。 四肢多普勒血流：雙側(cè)動脈血流均正常。,輔助檢查,甲功：T3 100.92ng/dL，T4 0.01ug/dL，TSH 67.523uIU/ml。 25羥維生素D 5.9ng/ml。 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：7.16pg/ml（7.20-63.3pg/ml）。 皮質(zhì)醇：27.5ug/dl（8AM）用激素后 27.1ug/dl（4PM）用激素前 激素全套：促黃體生成素18.5mIU/ml，卵泡刺激素55.3mIU/ml，睪酮22.2ng/dl，孕酮0.06ng/ml，垂體催乳素11.2ng

5、/ml，雌二醇E24.0pg/ml。 24小時尿鈉：117.7mmol,尿量4100ml，尿鈉28.7mmol/L。,輔助檢查,腹部B超：左腎輕度積水。 胸部CT：1.兩肺間質(zhì)改變 2.左肺上葉纖維條索影。 顱腦CT：未見異常。 血沉：5mm/H。 TGTM：甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）23.93%，甲狀腺微粒體抗體（TM-Ab）23.03%. 心電圖示：VI-V4 T波倒置，V5、V6 T波低平。 心臟彩超示：左室舒張功能減低，未見心包積液。 EF 66.39% 乙肝五項示：乙肝表面抗體（+），乙肝核心抗體（+），乙肝e抗體（+）。,電解質(zhì)水平,電 解 質(zhì) 變 化,治療方案,激素替代、抗應(yīng)

6、激、抗炎：6月2日開始氫化可的松琥珀酸鈉粉針劑 100mg QD，6月3日開始長期氫化可的松琥珀酸鈉粉針劑 100mg BID。 甲狀腺激素替代治療：6月4日開始左旋甲狀腺素片T 25ug QD6月7日 左旋甲狀腺素片T 50ug QD。 抑酸保護胃黏膜：奧美拉唑粉針劑 40mg 靜脈滴注 QD；磷酸鋁凝膠 20g 口服 TID。 降壓：硝苯地平控釋片T 30mg QD，坎地沙坦酯片 4mg QD。 補鉀：氯化鉀注射液 20ml 6支/日 口服。 補鈣：骨化三醇 0.5ug+維生素D鈣咀嚼片 1.5g 口服 QD。,入院診斷,1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 粘液性水腫危象 2.低鈉原因待查 腺垂體

7、功能減退癥？ 3.2型糖尿病 4.高血壓?。?級 極高危） 5.病毒性肝炎（慢性 乙型）,鑒別診斷,一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥鑒別： 繼發(fā)性甲減：如Sheehans綜合癥、垂體瘤、下丘腦病變等，除有甲減的表現(xiàn)外,可有性腺和腎上腺皮質(zhì)功能低下,血中TSH濃度降低,繼發(fā)性甲減TSH濃度降低,而原發(fā)性甲減則TSH濃度升高,故可區(qū)別。 慢性腎炎：腎炎慢性腎功能不全的病人，常常會表現(xiàn)甲狀腺激素測定異常，主要是血清T3下降，但TSH是正常的。而甲減病人的血清TSH是明顯升高的。 特發(fā)性浮腫：甲減病人的纖維母細胞分泌透明質(zhì)酸和粘多糖，具有親水性，阻塞淋巴管，引起粘液性水腫，多數(shù)表現(xiàn)為非可凹性浮腫，被誤診為特

8、發(fā)性浮腫。 低T3綜合征：嚴(yán)重的全身疾病、創(chuàng)傷、心理疾病，表現(xiàn)為血TT3、FT3水平減低，血rT3升高，血T4、TSH水平正常。,鑒別診斷,二、腺垂體功能減退癥鑒別： 多內(nèi)分泌腺功能減退癥：如Schmidt綜合征。 神經(jīng)性厭食：有神經(jīng)癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)。 失母愛綜合征：與心理、社會因素有關(guān)，生長障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關(guān)，改變環(huán)境、得到關(guān)懷和改善營養(yǎng)后可顯著恢復(fù)生長。,問題,1.腺垂體功能減退癥的診斷是否成立？可能的發(fā)病原因？ 2.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者是否可出現(xiàn)低鈉血癥？ 3.甲減合并低鈉血癥患者是低血容量還是高血容量？,文獻復(fù)習(xí),臨床上引

9、起甲狀腺功能減退癥并低鈉血癥的原因： 低血容量：甲減引起的惡心嘔吐腹瀉及粘液水腫患者不適當(dāng)利尿引起低血容量，促使抗利尿激素(ADH)大量分泌，使尿液未能充分稀釋；容量過低又可刺激口渴中樞，導(dǎo)致飲水過多；此外，血鉀偏低，可引起 Na+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移更促進了低鈉血癥的形成。 抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥（SIAVP）：是由于ADH過量分泌導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留、稀釋性低鈉血癥、尿鈉與尿滲透壓升高。低血漿滲透壓及低血鈉時持續(xù)尿鈉排泄增多，引起水中毒，多無低代謝癥狀，治療時要限制水分的攝入，利尿劑，高滲鹽，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素及病因治療。,喬高紅，甲狀腺功能減退致低鈉血癥臨床分析，醫(yī)學(xué)信息J，2010 23(8):2681-2682.,文獻復(fù)習(xí),甲狀腺功能低下時心排血量下降,抗利尿激素(A