1、1,孫瑤,2,28床王金玉,男,67歲，因“反復(fù)頭暈兩年,暈厥一次”入院。 患者兩年前開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈,無(wú)黑朦,持續(xù)數(shù)秒鐘緩解,未重視,14-12-26患者在浴室休息時(shí)再次發(fā)作,伴暈厥,持續(xù)2小時(shí)緩解.來(lái)我院就診,查心肌酶正常,頭顱ct提示“腔隙性腦梗塞”，動(dòng)態(tài)心電圖提示房顫伴心室長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)RR間歇為3.01秒，室性早搏1102次/24h,成對(duì)31次。測(cè)T：36.5，P：60次/分，R：18次/分，BP：130/72mmHg。 入院診斷：暈厥待查？、慢快綜合征、高血壓、腦梗塞,3,既往史：有高血壓病,最高160/100mmHg，ACEI等一般藥物治療。 住院經(jīng)過(guò)： 2015-01-04入院

2、，予抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、抗痛風(fēng)等治療；完善相關(guān)檢查，健康宣教。 01-08行VVI起搏器植入術(shù)，術(shù)中無(wú)不良反應(yīng),術(shù)畢安返病房，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予抗感染，利多卡因預(yù)防室性心律失常等處理。 01-16患者出院,4,大生化,5,心電圖,6,動(dòng)態(tài)心電圖,7,動(dòng)態(tài)心電圖,8,UCG,9,1、阿斯綜合征發(fā)作的可能 與緩慢性心律失常有關(guān) 2、有受傷的危險(xiǎn) 與緩慢性心律失常有關(guān) 3、知識(shí)缺乏 缺乏永久起搏器相關(guān)知識(shí) 4、舒適度的改變 與永久起搏術(shù)后肢體制動(dòng)有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥：出血 囊袋感染 電極脫落 肺栓塞 腦栓塞 6、便秘 與生活習(xí)慣改變有關(guān),10,護(hù)理診斷：阿斯綜合征發(fā)作的可能-與緩慢性心律失常

3、有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生阿斯綜合征或發(fā)作得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 措施： 1. 按照一級(jí)護(hù)理等級(jí)要求經(jīng)常巡視病房，熟悉阿斯綜合征的易發(fā)危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)對(duì)阿斯綜合征的識(shí)別，如若發(fā)生阿斯綜合征立即予以胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救工作，病區(qū)除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸球囊處于良好備用狀態(tài)，搶救藥品齊全。 2.遵醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物，注意用藥后反應(yīng)。監(jiān)測(cè)血壓的改變，并做好護(hù)理記錄。 3.保持病房環(huán)境干凈整齊，空氣新鮮，安靜舒適，減少噪聲及探視人員，為患者休息營(yíng)造良好的環(huán)境 4.囑患者謹(jǐn)慎活動(dòng)，避免誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)，大便用力等。 評(píng)價(jià)：2015-01-08 患者順利行永久起搏器置入術(shù)，未發(fā)生阿斯綜合征,11,護(hù)

4、理診斷：有受傷的危險(xiǎn)-與緩慢性心律失常有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件 措施： 1.利用跌倒墜床評(píng)分表格及Barthel評(píng)分表格評(píng)估患者活動(dòng)能力，予以相應(yīng)活動(dòng)指導(dǎo)，床頭上防跌倒、防墜床標(biāo)識(shí)，予以防跌倒安全宣教，予加床欄防止墜床 2. 遵醫(yī)囑給予降壓藥物、抗心律失常等藥物，注意用藥后反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并及時(shí)記錄 3.告知患者服用降血壓藥物有可能會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，指導(dǎo)病人休息，告知患者改變體位、行走時(shí)動(dòng)作宜慢，血壓不穩(wěn)定或出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀時(shí)必須臥床休息并告知醫(yī)護(hù)人員 4.囑患者低油鹽清淡飲食，按時(shí)按量服藥，避免情緒激動(dòng)、大便用力等，住院期間家屬陪護(hù) 評(píng)價(jià)：2015-

5、01-16 患者住院期間未受傷,12,護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏 缺乏起搏器相關(guān)知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者可自行說(shuō)出起搏器相關(guān)知識(shí)并自覺(jué)避免影響起搏器功能的因素 措施： 1、評(píng)估患者對(duì)永久起搏器的認(rèn)識(shí)程度，向患者講解有關(guān)永久起搏器的基本知識(shí) 和工作原理，解釋說(shuō)明術(shù)后制動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)病人配合治療。 2、術(shù)前告知患者手術(shù)流程、術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，解除患者思想顧慮。 3、各項(xiàng)護(hù)理操作前做好解釋說(shuō)明工作，告知患者操作目的及配合要點(diǎn)，減輕患者焦慮情緒。 4、加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康宣教工作，加強(qiáng)家屬與醫(yī)護(hù)人員配合。 5、告知患者使用永久起搏器的各項(xiàng)注意事項(xiàng)，使患者自覺(jué)避免影響起搏器工作的行為或地點(diǎn) 評(píng)價(jià)：201

6、5-01-16 患者可說(shuō)出永久起搏器的工作原理及五條永久起搏器使用的注意事項(xiàng),13,護(hù)理診斷：舒適度的改變-與永久起搏術(shù)后肢體制動(dòng)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在制動(dòng)期間舒適度得到改善 護(hù)理措施 1.予患者做好術(shù)后宣教，以取得患者的配合 2.聽(tīng)取病人主訴，運(yùn)用疼痛數(shù)字評(píng)分法合理評(píng)估患者舒適度，匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)予以肢體按摩或腰下墊軟枕 2.維持病室適宜的溫濕度，創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境，保持傳單元的清潔干燥，無(wú)渣屑 3.做好患者的生活護(hù)理，口腔，皮膚，排便排尿的護(hù)理，運(yùn)用Braden評(píng)分表格評(píng)估患者壓瘡可能性 4.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，告知患者永久起搏術(shù)后可翻身及下床活動(dòng)的時(shí)間以取得配合 評(píng)價(jià)：2015-01-09

7、患者在制動(dòng)期間舒適度得到改善,14,護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥-出血 囊袋感染 電極脫落 肺栓塞 腦栓塞 護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處處理 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察起搏器工作是否正常，教會(huì)病人如何自數(shù)脈搏，如有頭暈等不適及時(shí)自測(cè)脈搏，若有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 2.告知患者術(shù)后制動(dòng)、起搏器傷口砂袋壓迫的重要性以取得配合，如若發(fā)現(xiàn)傷口滲血或血腫及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理 3.患者床單元每日進(jìn)行紫外線消毒30min，告知患者勿自行揭開(kāi)起搏器切口處敷料或觸摸起搏器傷口，減少感染的發(fā)生率 4.協(xié)助醫(yī)生定時(shí)換藥，若有傷口感染及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理 5監(jiān)測(cè)血常規(guī)報(bào)告，觀察患者血象是否存在異常，遵醫(yī)囑

8、使用及停用抗生素,15,6.協(xié)助醫(yī)生定時(shí)換藥，若有傷口感染及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理 7.監(jiān)測(cè)血常規(guī)報(bào)告，觀察患者血象是否存在異常，遵醫(yī)囑使用及停用抗生素 8.告知患者如有心悸、胸悶氣促、手腳無(wú)力、口唇歪斜等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員并行急診頭顱CT檢查 9.告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行調(diào)節(jié)藥量，如有疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通 10.告知患者永久起搏器安置術(shù)術(shù)后相關(guān)健康知識(shí)，督促患者自覺(jué)避免影響起搏器功能的行為或場(chǎng)所 評(píng)價(jià)：2015-01-16 患者未出現(xiàn)并發(fā)癥,16,護(hù)理診斷：便秘 與生活習(xí)慣改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者排出成形便，未訴腹痛等不適 措施：1.合理飲食：增加富含纖維素的食物攝取。 2.可適當(dāng)順時(shí)

9、針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。 4.排便時(shí)囑患者勿用力，為患者提供隱蔽條件。如 大便干硬難解可遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或低壓灌腸。 評(píng)價(jià)：2015-01-12 患者排出成形黃褐色硬便，未訴腹痛等不適。,17,如何測(cè)算長(zhǎng)間歇，有何臨床意義 如何區(qū)分慢快綜合征和快慢綜合征的定義 室性早搏如何分級(jí)，如何觀察,18,一個(gè)R波的起點(diǎn)到下一個(gè)R波的起點(diǎn)的距離，代表從一次心 室除極化到下一次心室除極化所需要的時(shí)間,19,20,慢快綜合征,快慢綜合征,臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為在心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，室早等 竇房結(jié)功能：異常 處理：安裝永久起搏器+抗心律失常藥物

10、治療,臨床表現(xiàn)：指快速性心律失常突然終止后，尤其在轉(zhuǎn)復(fù)律的過(guò)程中，在恢復(fù)竇性心律出現(xiàn)之前有一段長(zhǎng)間歇，即竇性停搏，患者可以出現(xiàn)頭昏、黑朦甚至?xí)炟拾Y狀。 竇房結(jié)功能：大多正常（竇房結(jié)功能抑制多為一過(guò)性，是可逆的） 處理：射頻消融術(shù)（術(shù)后可評(píng)估病人的竇房結(jié)功能，多為正常，無(wú)需安裝起搏器）,21,Lown和Wolf室早分級(jí)法（早期用于急性心梗患者的評(píng)估） Myerburg室早危險(xiǎn)度分級(jí)法（適用于慢性心臟病患者的評(píng)估，分別根據(jù)室早頻率和形態(tài)提出危險(xiǎn)度分級(jí)） Schamaroth室早分類(lèi)（根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，提出功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)） Bigger分級(jí) （根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，

11、有無(wú)基礎(chǔ)心臟病，血流動(dòng)力學(xué)改變，治療目標(biāo)及預(yù)后分為良性、潛在惡性、惡性）,22,0級(jí) 無(wú) 1級(jí) 30個(gè)/h 2級(jí) 720次/24h或30個(gè)/h 3級(jí) 多源，多形性 4-A級(jí) 成對(duì) 4-B級(jí) 3個(gè)或更多，形成短陣室速 5級(jí) RonT現(xiàn)象室性早搏,23,24,25,26,27,28,29,室早的頻率分級(jí),室早的形態(tài)分級(jí),0 無(wú) 1 少見(jiàn) (1次/h) 2 偶發(fā)（19次/h) 3 常見(jiàn)（1029次/h) 4 頻發(fā)（ 30次/ h),A 單性，單源 B 多形，多源 C 反復(fù)的成對(duì)或成串 D 非持續(xù)性室速 （6次 持續(xù)時(shí)間30s) E 持續(xù)性室速 （連發(fā) 30s),30,有眩暈、黑曚或暈厥等癥狀 有器質(zhì)

12、性心臟?。ü谛牟　⒓毙孕墓?、心肌病、心臟瓣膜病等） 已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能改變（如心臟擴(kuò)大、EF值0.4或心衰） 有遺傳性心律失常病史或家族史 心電圖存在多源、成對(duì)、成串的室早，以及在急性心?；騋T間期延長(zhǎng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)RonT室早,31,指規(guī)則有序的心房電波動(dòng)消失，代之快速無(wú)序的顫動(dòng)波，心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)生極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)亂顫 人群患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，男性大于女性,32,房顫心電圖,1.P波消失，取而代之小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振 幅變化不定，稱(chēng)之為小f波,頻率約350-600次/分 2.R-R間期絕對(duì)不等 3.QPS波正常,33,心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 節(jié)律絕

13、對(duì)不規(guī)整 同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀,即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率,房顫心臟聽(tīng)診,脈搏是因?yàn)樾氖疑涑龅难鹤矒粞鼙诋a(chǎn)生的搏動(dòng),房顫導(dǎo)致心室收縮及其不規(guī)律,心室每次收縮前充盈程度也不一樣，這樣每搏輸出量也會(huì)有不同,導(dǎo)致脈搏強(qiáng)弱不一,34,房顫三大并發(fā)癥,三大并發(fā)癥死亡率高致殘率高生活質(zhì)量下降,腦動(dòng)脈栓塞（最常見(jiàn)） 周?chē)鷦?dòng)脈栓塞 肺栓塞,35,36,1.病因治療 .藥物治療 包括藥物復(fù)律、控制心室率及抗凝治療。 3.射頻消融治療 4.外科治療 主要包括希氏束離斷術(shù)“走廊術(shù)”及“迷宮術(shù)”，目前臨床普遍采用“迷宮術(shù)”。 5.抗凝治療、預(yù)防栓塞,病因治療 藥物治療 包括藥物復(fù)律、控制心室率及抗凝治 射頻消融治療 外科治療 主要包括希氏束離斷術(shù)“走廊術(shù)”及“迷宮術(shù)”，目前臨床普遍采用“迷宮術(shù)” 抗凝治療、預(yù)防栓塞,房顫治療,37,結(jié)束頁(yè),左心耳封堵術(shù),38,心跳停止 ：2-3秒可表現(xiàn)為頭暈 4-5秒則面色蒼白、神志模糊 5-10秒則可出現(xiàn)暈厥 15秒以上則發(fā)生抽搐和紫紺,房顫伴長(zhǎng)間歇的臨床意義,阿斯綜合征（心源性腦缺血綜合征)定義是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀 臨床表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失、面色蒼白、紫紺、血壓下降、大小便失禁、抽搐等,39,計(jì)算心率前