1、2020/9/11,.,1,教學(xué)藥歷的寫作,2020/9/11,.,2,內(nèi)容提要,藥歷及其基本要求 教學(xué)藥歷格式 教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,2020/9/11,.,3,藥歷及其基本要求,藥歷 定義：臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中通過查房（藥學(xué)查房、醫(yī)學(xué)查房）、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 對患者藥物治療過程的記錄 臨床藥師對藥物治療過程的干預(yù)、評估記錄 臨床藥師對患者的用藥指導(dǎo)和教育記錄 是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù) 是開展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料 分類：工作藥歷，教學(xué)藥歷,2020/9/11,.,4,藥歷及其基本要求,藥歷基

2、本要求 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時（同步）、完整 藥歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)藥學(xué)術(shù)語 應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 藥歷書寫應(yīng)當(dāng)表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確,2020/9/11,.,5,教學(xué)藥歷格式 衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會推薦,教學(xué)藥歷首頁 藥物治療日志 藥物治療總結(jié) 帶教老師評語,.,教學(xué)藥歷首頁,建立日期： 年 月 日 建立人：_,2020/9/11,.,7,教學(xué)藥歷首頁,2020/9/11,.,8,藥物治療日志,2020/9/11,.,9,藥物治療總結(jié),2020/9/11,.,10,帶教老師評語,2020/9/11,.,11,藥物

3、治療日志內(nèi)容（第一天）,病例特點 藥物治療原則 初始藥物治療方案 初始藥物治療方案的分析 治療指南/專家共識 根據(jù)治療原則分類分析 藥理、藥動、藥效學(xué)特點 注意個體化 初始治療方案監(jiān)護計劃 療效監(jiān)護 不良反應(yīng)監(jiān)護 患者教育,2020/9/11,.,12,藥物治療日志內(nèi)容（從第二天開始）,患者一般情況記錄 主要檢驗指標(biāo)、檢查結(jié)果的分析 初始藥學(xué)監(jiān)護方案的落實 藥物療效評價 患者病情變化 癥狀、體征、檢驗指標(biāo) 排除藥物因素 治療方案的變更及藥學(xué)監(jiān)護點的調(diào)整（包括會診結(jié)果及用藥方案的執(zhí)行） 藥師建議/干預(yù) 藥物不良反應(yīng)及相互作用監(jiān)護 患者教育,2020/9/11,.,13,藥物治療日志內(nèi)容（出院指導(dǎo)

4、）,病人一般情況 主要檢驗與檢查結(jié)果 出院帶藥 用藥指導(dǎo) 藥物正確的服用與保存方法 常見不良反應(yīng)及藥物/食物相互作用 監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測周期 自我監(jiān)測內(nèi)容 。,2020/9/11,.,14,藥物治療日志的內(nèi)容編排格式,*月*日（D1） 患者一般情況 檢驗指標(biāo) 藥學(xué)監(jiān)護指標(biāo) 治療方案的變更與分析 藥師建議 新的監(jiān)護計劃制訂 患者教育 用圖或表進行歸納 藥物變更情況 檢驗指標(biāo),2020/9/11,.,15,藥物治療日志書寫的注意事項,日志時間 通常3天寫一次，治療方案有重大調(diào)整或病情危重有搶救時應(yīng)隨時記錄 忌大段摘抄說明書內(nèi)容 忌完全依賴病程記錄 注重理論聯(lián)系實際，學(xué)會運用指南 宜體現(xiàn)個體化 前后呼應(yīng) 體現(xiàn)監(jiān)護計劃的執(zhí)行和結(jié)果 不良反應(yīng)的預(yù)防和結(jié)果,2020/9/11,.,16,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版） 基本要求 首頁 藥物治療日志 總結(jié) 合格標(biāo)準(zhǔn),2020/9/11,.,17,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,2020/9/11,.,18,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）,2020/9/11,.,19,教學(xué)藥歷質(zhì)量點評,教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷