1、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（ptgd） 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(ptgd)是一種簡(jiǎn)便的膽囊穿刺置管引流技術(shù)，主要用于治療患有急性膽囊炎而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高的危重和老年患者，對(duì)低位膽道梗阻患者也可達(dá)到膽道引流的作用?！灸康摹?. 膽囊引流減壓，控制感染。2. 對(duì)低位梗阻患者引流膽汁，降低黃疸，改善肝功能?！具m應(yīng)證】ptgd是結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎、膽管炎、膽道梗阻的方便減壓方法。1急性膽囊炎 病人癥狀危重或年老體衰，或合并有心、腎、肝等臟器疾病，不能耐受外科手術(shù)者。2膽總管下端梗阻 胰頭癌、膽管癌或結(jié)石嵌頓引起膽總管梗阻合并膽囊腫大者，尤其是做經(jīng)皮經(jīng)肝膽管插管引流失敗而病情危重者。3急性

2、化膿性膽管炎 膽石癥并發(fā)急性膽管炎患者，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并不明顯而膽囊顯著腫大者，用超聲引導(dǎo)作膽囊引流比ptcd要簡(jiǎn)單容易而效果相同。4妊娠期急性膽囊炎 有效地減輕癥狀，待產(chǎn)后行膽囊切除?！窘勺C】1有凝血功能障礙者。2全身衰竭者不能耐受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺者。3有大量腹水者。4膽囊充滿結(jié)石或無(wú)結(jié)石但膽囊腔過(guò)小者。5由于胃腸氣體、肋骨干擾或患者過(guò)于肥胖導(dǎo)致膽囊顯示不清者。6無(wú)安全穿刺路徑者?！酒骶摺客琾tcd?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能。2積極糾正嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥。3術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，術(shù)前測(cè)血壓、心率。4急性化膿性膽囊炎通常伴有高熱、脫水癥狀，術(shù)前應(yīng)快速

3、靜脈滴注加有抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素的液體，如有低血壓應(yīng)予以糾正，注意防止dic的發(fā)生。5術(shù)前簽署知情同意書(shū)?！静僮鞣椒ā?穿刺前先用普通探頭掃查膽囊，選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，原則上選擇經(jīng)肝臟膽囊床進(jìn)入膽囊。然而解剖學(xué)上的膽囊床超聲難以判別，一般可選擇體部的中心或近頸部的體部作為穿刺部位。2常規(guī)消毒鋪巾，局麻，超聲引導(dǎo)采用套管針?lè)ɑ騭eldinger方法完成穿刺置管引流。（1）套管針?lè)ǎ撼曇龑?dǎo)下將套管針刺入膽囊，見(jiàn)膽汁后，然后向前推套管，放入合適位置后將穿刺針拔出，最后將引流管外露端縫合固定于皮膚。（2）seldinger方法：超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入膽囊拔出針芯見(jiàn)膽汁插入導(dǎo)絲拔出針鞘用擴(kuò)張導(dǎo)

4、管擴(kuò)張針道順導(dǎo)絲插入引流管。3將引流管縫合固定在皮膚上，接無(wú)菌引流袋。【注意事項(xiàng)】1要力求一次穿刺置管成功，盡可能減小粗針對(duì)肝臟和膽囊的損傷。2局部麻醉需達(dá)肝包膜，避免針尖刺入肝包膜時(shí)患者因疼痛而深呼吸，使肝臟發(fā)生運(yùn)動(dòng)。3穿刺時(shí)要求患者須平靜呼吸，以免深吸氣情況下皮膚與肝之間產(chǎn)生錯(cuò)動(dòng)使置管困難。4穿刺和置管過(guò)程應(yīng)有滿意的超聲監(jiān)視，要避免用力過(guò)猛而貫穿損傷膽囊后壁。5置入的引流管在膽囊腔內(nèi)應(yīng)有一定的長(zhǎng)度，以免脫出。6術(shù)后要臥床休息24h，密切監(jiān)測(cè)生命體征并觀察癥狀，術(shù)后46h，可以出現(xiàn)局部和肩部疼痛。7ptgd術(shù)后1周應(yīng)進(jìn)行膽囊造影，判斷膽囊管的通暢程度、有無(wú)膽囊管結(jié)石和觀察引流管位置，術(shù)后23

5、周試行閉管，當(dāng)膽囊管通暢且膽囊造瘺竇道形成時(shí)方可拔出引流管。8長(zhǎng)期置管引流患者，需3月更換一次引流管。9治療前應(yīng)讓患者或其親屬知情，了解治療的目的、方法、療效以及治療過(guò)程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，患者或其親屬表示同意治療后簽署知情同意書(shū)?！静涣挤磻?yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)的并發(fā)癥較少，通常發(fā)生于手術(shù)即刻或數(shù)天內(nèi)。1膽漏 膽漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，處理同ptcd。2膽道內(nèi)出血 發(fā)生率較低，約占10%，多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，一般癥狀較輕，如血塊未造成膽道梗阻，則無(wú)需特殊處理。3其他 其他少見(jiàn)并發(fā)癥有迷走神經(jīng)反射、膿血癥、膽汁性腹膜炎、氣胸、腸管穿孔、繼發(fā)感染和引流管脫出

6、。4遠(yuǎn)期并發(fā)癥 有引流管脫出和復(fù)發(fā)性膽囊炎?！九R床療效】 ptgd是一種應(yīng)急措施，常用于高齡、危重而不宜立即進(jìn)行外科手術(shù)的患者，通過(guò)膽囊引流減壓達(dá)到控制感染，改善肝臟和全身情況的目的，為手術(shù)創(chuàng)造條件。通過(guò)留置在膽囊內(nèi)的導(dǎo)管，還可進(jìn)行膽系造影，抽吸膽汁作細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確病變的性質(zhì)和病因，還可通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行溶石療法和擴(kuò)張取石。【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】1基本信息 包括患者的姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、儀器信息、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)等。2圖像部分 集的圖像最好4張以上，包括膽囊穿刺前的二維聲像圖、穿刺針道和引流管道、穿刺置管引流后的圖像。3文字描述（1）施行手術(shù)名稱：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管引流術(shù)。（2）一般情況：穿刺體位、穿刺途徑和穿刺點(diǎn)。穿刺前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。包括膽囊的大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部有無(wú)占位或結(jié)石等。（3）穿刺過(guò)程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路徑的選擇，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入過(guò)程、引出膽汁的量、顏色及性狀等；膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。（4）術(shù)后復(fù)查：1520min后超聲檢查術(shù)后肝周、膽囊窩或腹腔有無(wú)出血。（5）結(jié)果評(píng)估：手術(shù)過(guò)程和結(jié)果的總體評(píng)價(jià)，記錄生命體征是否平穩(wěn)，過(guò)程是否順利，引流是否通暢，術(shù)后有無(wú)不適及并發(fā)癥，描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般