1、6A病區(qū)羊婧蘭,骨科病人的評估,1,評估是有計劃的、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。 護(hù)理評估是根據(jù)收集到資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物做出大概判斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。 對骨科病人進(jìn)行護(hù)理評估，需了解病人的健康史及心理社會狀況，更重要的是要對病人進(jìn)行生理評估，通過視、觸、動、量的基本方法判斷關(guān)節(jié)及肢體功能，從而采取針對性的護(hù)理措施。,。,評 估,2,健康史的評估,3,評估,受傷史,4,一、身體評估：通過望、觸、動、量4種方法進(jìn)行。,生理評估,身體評估,5,望診,一般情況,軀體及肢體活動時觀察,軀體及肢體靜止時觀察,6,觸診,7,2020/9/4,動診,8

2、,2020/9/4,量 診,肢體長度的測量,關(guān)節(jié)活動的測量,9,2020/9/4,肢體長度的測量,目測法,測量法,X線測量法,量診,10,2020/9/4,關(guān)節(jié)活動度的測量,一、目測法,二、量角器測量法,11,2020/9/4,感覺測定,12,2020/9/4,肌力的測定,讓病人主動用力作指定動作，然后給予適當(dāng)?shù)霓卓沽σ詼y試肌力大小，同時觀察和觸摸該肌肉的收縮情況，并注意有無其他肌肉代償。,是指病人在主動活動時肌肉收縮的力量。,肌力,檢查方法,13,肌力測定標(biāo)準(zhǔn),為6級分法： 0級：完全癱瘓 1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級：肢體在床面上上能移動，但不能抬離床面 3級：肢體能抬離床面，但

3、不能抗阻力 4級：能做抗阻力動作，但較正常差 5級：正常肌力。,14,2020/9/4,反射檢查,淺反射 （1）生理反射 深反射 （2）病理反射,15,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射 （角膜、腹壁、提睪反射） 腹壁反射：病人仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用鈍尖物迅速輕劃過上、中、下腹部皮膚 。正常在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。上部反射消失見于T7、8節(jié)病損；中部反射消失見于T9、10節(jié)病損；下部反射消失見于T11、12節(jié)病損；,腹壁反射,16,2020/9/4,淺反射： 提睪反射： 用鈍尖物由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪

4、肌收縮，使睪丸上提，其反射中樞在腰髓12節(jié)。雙側(cè)反射減弱或消失，見于腰髓12節(jié)病損；,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,提睪反射,17,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的故稱深反射 肱二頭肌反射：反射中樞在C56節(jié) 肱三頭肌反射:反射中樞在C67節(jié) 橈骨膜反射:反射中樞在C56節(jié) 膝反射:反射中樞在L24節(jié) 踝反射：反射中樞在S12節(jié),膝反射弧,肱二頭肌反射弧,18,2020/9/4,肢體血液循環(huán)評估,這是骨科護(hù)理評估中最基本的也是必須掌握的評估內(nèi)容。 它包括肢體有無疼痛、腫脹、溫度、顏色、感覺、脈搏及活動情況。在評估時，注意將患

5、肢與健肢相比較，以判斷其程度。肢體血液循環(huán)正常表現(xiàn)為：皮膚和指（趾）甲色澤紅潤，皺紋明顯，指（趾）腹部豐滿，毛細(xì)血管回流時間正常，肢體遠(yuǎn)端動脈搏動可明顯觸及。,19,2020/9/4,血液循環(huán)異常情況,（1）疼痛 （2）肢體腫脹（3）皮膚溫度 血液循環(huán)障礙時指端皮膚溫度較健則低，甚至冰冷。（4）皮膚顏色 如果動脈供血受阻，肢體為貧血性缺血，肢端皮膚為蒼白：如果靜脈回流受阻，肢體為淤血性缺血，肢端皮膚為青紫色。（5）異常感覺 表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍或消失。（6）脈搏減弱 如果肢端出現(xiàn)動脈搏動減弱或消失，提示組織缺血嚴(yán)重。（7）活動障礙 如果嚴(yán)重缺血時手指（足趾）呈屈曲狀態(tài)，被動牽拉時可引起劇烈

6、疼痛。,20,2020/9/4,輔助檢查,實驗室檢查,影像學(xué)檢查,其他檢查,21,2020/9/4,心理社會評估,通過觀察、交談及訪問來進(jìn)行病人的心里社會評估，內(nèi)容包括外觀、活動、心情、情緒、智能、表現(xiàn)和學(xué)習(xí)能力言語、思想、意識，狀態(tài)及家庭狀況。,22,2020/9/4,A.正常心理狀態(tài) 表現(xiàn)為外觀平靜、活動自如、心情平和、情緒穩(wěn)定。 B.骨科病人最常見的異常 焦慮心理狀態(tài) 恐懼 C.家庭、文化、環(huán)境,心理社會評估,23,2020/9/4,骨科護(hù)士必須具備的能力,24,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,人體骨性標(biāo)志,25,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,肩胛下角：

7、約平對第7肋，是背部計數(shù)肋骨的標(biāo) 志 尺神經(jīng)溝：在肱骨內(nèi)上髁的下方和尺骨鷹嘴之間 髂嵴：在腰部下方可摸到橫行的隆起，兩側(cè)髂嵴最高點的連線，約平對第4腰椎棘突，臨床上常作為腰椎穿刺的定位標(biāo)志。 脛骨粗隆：位于脛骨上端的前面，突出明顯，是髕韌帶的止點,26,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,等長收縮,等張收縮,肌張力：肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度,維持姿勢,活動關(guān)節(jié),27,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,手功能位？可根據(jù)不同需要，很快地產(chǎn)生不同的動作，如張手、握拳或捏物等，以便發(fā)揮其功能。 腕背伸較多，約20-25度，即用力握掌時腕關(guān)節(jié)所處的位置；拇指充分外展，掌指及指

8、間關(guān)節(jié)微屈；其他手指略分開，諸指間關(guān)節(jié)的屈曲位置較為一致，即掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)微屈曲。,28,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,下肢功能位是髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置沙袋或枕頭防止下肢外展外旋位畸形；膝關(guān)節(jié)伸直，防止屈曲畸形；足要和小腿成90度，防止足下垂,上肢功能位手的功能位+腕的功能位+肘的功能位+肩的功能位。（攜帶肩鎖關(guān)節(jié)）,肢體功能位擺放你會嗎？,29,2020/9/4,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會骨科基本知識,肘關(guān)節(jié)的功能位：屈肘90度的位置.因為在這個姿勢上一般生活是不受影響的,可以梳頭,可以吃飯也可以系腰帶等. 肩關(guān)節(jié)功能位：處于外展4050，前屈152

9、5，內(nèi)旋2530的位置,30,2020/9/4,肩關(guān)節(jié)脫位的特殊姿勢： 健手托住患側(cè)前臂，頭向患側(cè)傾斜,股骨頸骨折典型體征：屈髖、屈膝及外旋畸形 ，患肢短縮,髖關(guān)節(jié)后脫位的典型體征：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短,識別能力,髖關(guān)節(jié)前脫位：外展、外旋、屈曲畸形,31,2020/9/4,髖關(guān)節(jié)前脫位,股骨頸骨折,32,2020/9/4,識別能力,足背動脈： 內(nèi)外踝背側(cè)連線上，兩個肌腱之間 拇長伸肌腱與二趾長伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間 ）,33,2020/9/4,Colles骨折典型移位：餐叉畸形,識別能力,34,2020/9/4,識別能力,手部神經(jīng)損傷,35,2

10、020/9/4,半月板損傷的典型癥狀： 突發(fā)性關(guān)節(jié)別卡（關(guān)節(jié)交鎖），往往患者通過自行適當(dāng)活動可解除交鎖。,識別能力,36,2020/9/4,交叉韌帶損傷的典型癥狀： 急性期：劇烈疼痛，響亮的破裂聲，關(guān)節(jié)錯動，及由于韌帶的損傷關(guān)節(jié)內(nèi)出血而出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹和影響關(guān)節(jié)活動和行走。 慢性期： 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，急轉(zhuǎn)、 急停、甚至轉(zhuǎn)身膝關(guān)節(jié)錯動感，頻率逐漸增加。大腿肌肉萎縮 。,識別能力,37,2020/9/4,交叉韌帶損傷的重要體征： 屈膝90時脛骨上段后墜,識別能力,38,2020/9/4,判斷能力,閉合性骨折的失血量估計： 根據(jù)損傷部位及臨床表現(xiàn)可對 臨床護(hù)士發(fā)出有效預(yù)警,39,2020/9/4,判斷

11、能力,血循環(huán)危象: 動脈危象(動脈痙攣與栓塞):皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，患肢抬高時皮膚出現(xiàn)花斑，指腹張力下降，癟陷，毛細(xì)血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失，指端側(cè)方切開不出血或緩慢滲出晴紅色血液。 靜脈危象(主要為靜脈栓塞，靜脈壁肌層薄，不易痙攣):患肢皮膚紫暗，皮紋變淺或消失，皮溫下降，患肢抬高時無花斑，指腹張力增加，豐滿、膨脹，毛細(xì)血管充盈時間縮短，脈搏存在，指端側(cè)方切口出血活躍，初呈淡紫色，繼之為鮮紅色。,40,2020/9/4,判斷能力,皮膚呈粉紅色，溫?zé)岫稍铮倌?，血壓下降，脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安。,暖休克：,少見，革蘭陽性菌 感染引起的早期休 克表現(xiàn),41

12、,2020/9/4,判斷能力,脊髓休克期： 受損平面以下，出現(xiàn)肢體的弛緩性癱瘓，肌張力低下或消失，各種反射均減退或消失，病變水平以下深淺感覺完全喪失，膀胱無張力，尿潴留，大便失禁，呈無張力性(充盈性)尿失禁,42,2020/9/4,判斷能力,球（海綿體）肛門反射：刺激男性龜頭或女性陰蒂時引起肛門括約肌反射性收縮。 肛門反射：直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射 這兩種反射出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束,43,2020/9/4,判斷能力,AD（自主神經(jīng)異常反射）： T6以上損傷的病人才可能會發(fā)生劇烈頭痛、頭頸冒汗、皮膚血管擴(kuò)張、鼻塞、汗毛直豎、異常感覺等，發(fā)作性高血壓、反射性心動過緩、甚至造成意識喪失、抽筋、腦出血，甚至死亡,急癥 有致死的可能,AD原因判斷：受傷以下部位的有害性刺激 膀胱過度充盈、糞便嵌塞、導(dǎo)尿、尿路感染、甲溝炎、月經(jīng)、褥瘡、太緊衣襪等,44,2020/9/4,判斷能力,骨筋膜室綜合征 5P”： 蒼白（Pallor） 感覺異常（Paresthesias） 無脈（Pulseless） 肌肉癱瘓（Paralysis） 疼痛（Pain）：深在的、持續(xù)的，與損傷程度不成比例,少見“無脈”，因為引起骨筋膜室綜合征的壓力一般都低于動脈血壓,45,2020/9/4,判斷能力