1、終末期腎臟病臨床路徑（2009年版）,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（一）適用對象 第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0） 行自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27),一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（二）診斷依據(jù) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進行診斷。 1.有或無慢性腎臟病史。 2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的臨床診療指

2、南-腎臟病學(xué)分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊進行治療。 1.血液透析：有腹膜透析絕對禁忌癥，需要建立血液透析通路。對于糖尿病腎病、伴嚴重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。 （四）標(biāo)準住院日為10-14天,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（五）進入路徑標(biāo)準 1.第一診斷必須符合ICD-10:N18.0疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（六）術(shù)前準備2-7天（工作日）完善檢查 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿

3、常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH； （3）胸片、心電圖、超聲心動圖； （4）雙上肢動脈、深靜脈彩超（血液透析）。 2.根據(jù)患者病情，必要時行淺靜脈DSA、MRA或CTA。,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（七）選擇用藥 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（八）手術(shù)日為入院第3-8天（視病情決定) 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。 3.輸血：視術(shù)中出血情況。,

4、一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-6天 術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，用藥時間1-2天。,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（十）出院標(biāo)準 1.傷口愈合好。 2.無需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。 3.指導(dǎo)患者學(xué)會內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。,一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準住院流程,（十一）變異及原因分析 1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進入本路徑。 2.達到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計1年內(nèi)不會進入透析者，不進入本路徑。 3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷

5、和治療。 4.伴有合并癥時，需要進行相關(guān)的診斷和治療。,二、終末期腎臟病的臨床路徑表單,適用對象： 第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0） 行自體動脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準住院日10-14天,狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（一）適用對象 第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征 病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。,一、狼瘡性腎炎

6、行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（二）診斷依據(jù) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準進行診斷。 1.臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的SLE診斷標(biāo)準。 2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達腎病綜合征程度，亦可見肉眼血尿或白細胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。 3.腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（三）標(biāo)準住院日為12-16天。 （四）進入路徑標(biāo)準 1.第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或

7、急進性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎 （ICD-10：M32.1+N08.5*）。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）； （3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA

8、、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和間接抗人球蛋白試驗； （4）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查； （5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動圖。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查 2.根據(jù)患者病情，必要時檢查： （1）外周血CD4+和CD8+細胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能； （2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。 3.對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指數(shù)（SLE-DAI）進行評分。 4.如患者無禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。,

9、一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（六）腎穿前用藥 1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。 2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴容治療）。 3.控制血壓，保護腎功能。 4.加強對癥支持治療：必要時酌情使用促紅細胞生成素、粒細胞落刺激因子或他汀類降脂藥。 5.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。 6.必要時抗感染治療。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（七）腎穿刺病理檢查 如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院后即可進行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估后行腎活檢。 1.麻醉方式：局麻。 2.

10、術(shù)前準備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬/mm3；血壓控制在140/90mmHg以下。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（七）腎穿刺病理檢查 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。 5.輸血：視術(shù)中情況而定。 6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對腎組織活動性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進行評分。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（八）穿刺后用藥 1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。 2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20

11、04285號）執(zhí)行。 3.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實施治療方案：,（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換； （2）病情相對穩(wěn)定，無明顯狼瘡活動者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來氟米特等治療； （3）在腎穿刺7天后，無活動性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）； （4）保護腎功能、對癥支持治療。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（九）出院標(biāo)準 1.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 2.腎穿刺傷口愈合好。 3.臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。,一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準住院流程,（十）變異及原因分析 1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。 2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。 3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。 4.雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療