1、肝癌射頻消融治療背景及全程解讀,原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)狀,發(fā)病率不斷上升 早期診斷有了長足進(jìn)步 治療模式空前豐富 三大主要進(jìn)展：肝移植+局部消融+生物治療 兩大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融 三大主流治療：外科切除+局部消融+血管介入 問題： 5年生存率有所升高，但并不顯著 治療分工更加精細(xì)、協(xié)調(diào)統(tǒng)一更趨艱難 不少治療觀念已顯陳舊,原發(fā)性肝癌治療方式分類,3,全身治療：未來肝癌根治的希望和最終方向 生物治療 中醫(yī)中藥 全身系統(tǒng)化療 抗病毒治療 局部治療：現(xiàn)代肝癌治療的中流砥柱 外科切除治療：肝部分切除術(shù)+肝移植術(shù) 局部消融治療：物理消融+化學(xué)消融 血管介入治療：TACE、TAE等 放射

2、治療：內(nèi)照射+外照射,肝癌局部消融術(shù)類型,物理消融： 冷凍：氬氦刀 熱消融：射頻消融、微波消融 激光消融、超聲聚焦刀等 納米刀（Nanoknife) 化學(xué)消融： 無水乙醇注射 醋酸注射等,局部消融是時代要求和未來趨勢 再完美的外科手術(shù)也不能解決術(shù)后腫瘤新生和轉(zhuǎn)移。大小和部位良好者，消融治療可獲得與外科切除同樣的治愈結(jié)局。因此，在保證生活質(zhì)量下可反復(fù)多次實(shí)施的腫瘤消融治療必將成為未來的主流治療之一 符合“腫瘤治療微創(chuàng)化”發(fā)展趨勢 拓寬了“肝轉(zhuǎn)移灶切除”的適應(yīng)證 拓寬了“原發(fā)灶根治切除”的適應(yīng)證,肝癌射頻消融的應(yīng)用現(xiàn)狀 治療設(shè)備發(fā)生了根本性變化 小肝癌療效已獲公認(rèn)、大肝癌治療成為熱點(diǎn) 既往的“適應(yīng)

3、證”標(biāo)準(zhǔn)已不合潮流 人員構(gòu)成復(fù)雜，技術(shù)培訓(xùn)系統(tǒng)尚未建立，療效相差較大 遠(yuǎn)未得到普及，市場前景廣闊,射頻消融治療基本原理,射頻消融是在超聲或CT引導(dǎo)下將射頻電極插入靶組織，來自射頻發(fā)生器的電流通過非絕緣的電極頭端傳入組織，再經(jīng)組織間自然通路流向彌散電極，由此形成完整的電流環(huán)路。射頻電極發(fā)出460 kHz的頻率波,當(dāng)生物組織努力順應(yīng)射頻電流的這種變化時即發(fā)生離子振蕩，由此導(dǎo)致摩擦生熱（抵抗熱或電阻熱） 射頻消融的熱量來源于電極周圍組織而非電極本身,美國Rita公司射頻發(fā)生器和射頻電極（可張開式電極）,常用消融發(fā)生器和電極（一）,常用射頻發(fā)生器和電極（二）,上海邁德公司射頻發(fā)生器和射頻電極（可張開式

4、電極）,有望成為國內(nèi)第一品牌,常用射頻發(fā)生器和電極（三）,Cool-tipRadio Frequency Ablation,傳統(tǒng)射頻 冷循環(huán)射頻 .,Celon POWER System,常用射頻發(fā)生器和電極（四）,Therapeutic option for non-resectable tumors.,肝癌射頻消融引導(dǎo)系統(tǒng),超聲（包括超聲造影）引導(dǎo) 優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時監(jiān)控、操作快捷方便、安全性高 缺點(diǎn)：易受腫瘤清晰度影響 CT引導(dǎo) 優(yōu)點(diǎn)：定位相對更準(zhǔn)確 缺點(diǎn)：盲穿；特殊部位腫瘤安全性相對較差；治療耗時 開放式MRI引導(dǎo) 優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確、實(shí)時穿刺、實(shí)時評估 缺點(diǎn)：需要特殊消融電極,肝癌射頻消融治療途

5、徑,超聲或CT/MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺 腹腔鏡輔助、直接或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺 開腹途徑下直接穿刺或超聲引導(dǎo)穿刺,肝癌射頻消融適應(yīng)癥,絕對適應(yīng)癥：一般培訓(xùn)后即可勝任 直徑5 cm單發(fā)腫瘤或最大直徑3 cm多發(fā)結(jié)節(jié)(3個以內(nèi))，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh B級以上早期肝癌 不愿接受手術(shù)治療的小肝癌 深部或中心型小肝癌； 手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等不能手術(shù)切除的肝癌 肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后 等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)等 相對適應(yīng)癥：需要特殊培訓(xùn)方能勝任 直徑5 cm肝癌 腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管；門脈主干、肝靜脈匯合部及下腔靜脈的距離少于5 mm 多發(fā)性肝癌（

6、數(shù)目4個） 位于膈頂部，尤其鄰近心臟、胃腸管、膽囊區(qū)域腫瘤,肝癌射頻消融禁忌癥,位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤； 肝功能Child-Pugh C級，TNM 期或腫瘤呈浸潤狀 肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者； 近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血； 彌漫性肝癌，合并門脈主干二級分支或肝靜脈癌栓； 主要臟器嚴(yán)重功能衰竭； 活動性感染尤膽系炎癥等； 不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液??； 頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質(zhì)。,術(shù)前準(zhǔn)備（一）：檢查,詳細(xì)詢問病史和全面體檢： 有無高血壓、心臟病、肺氣腫、糖尿病、上消化道靜脈曲張出血，以及是否有腹腔手術(shù)史等情況 常規(guī)檢查：

7、 三大常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血酶原時間、肝炎血清標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物（如AFP、CEA、CA19-9等） 胸部X攝片、心電圖、CT或MRI 特殊檢查： 重度肝硬化者最好行胃鏡或上消化道鋇餐，了解上靜脈曲張情況 術(shù)者應(yīng)在術(shù)前親自觀察B超或CT/MRI了解腫瘤大小、數(shù)目和位置，尤應(yīng)注意腫瘤與肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)及周圍組織間關(guān)系。根據(jù)病灶部位，考慮進(jìn)針路線；根據(jù)病灶范圍決定單次或分次、分段治療,術(shù)前準(zhǔn)備（二）：治療,根據(jù)術(shù)前檢查，射頻前予以短時間積極而有針對性的處理 改善凝血機(jī)能。凝血酶原時間、血小板 提高肝臟儲備功能。肝功能不低于Child-Pugh B級。 改善黃疸 消除腹水 對于脾功

8、能亢進(jìn)造成的血小板減少患者，應(yīng)通過藥物或輸注血小板使血小板至少在40,000/ mm3以上。 基礎(chǔ)麻醉：由于射頻產(chǎn)生的高溫可對肝包膜及肝內(nèi)迷走神經(jīng)刺激產(chǎn)生迷走反射，為防止有可能引起的心率減慢、心律不齊、血壓下降等情況，術(shù)前可考慮給予阿托品或山莨宕堿,肝癌射頻消融麻醉方式,國內(nèi)：局麻為主，配合靜脈麻醉 國外：全麻 仁濟(jì)醫(yī)院選擇標(biāo)準(zhǔn)： 70%喉罩全麻：較大腫瘤或多發(fā)腫瘤，預(yù)計消融時間15分鐘以上 10%局麻+靜脈麻醉：腫瘤較小、靠近包膜或肝門部，預(yù)計消融時間15分鐘之內(nèi) 20%單純局麻：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小肝癌,麻醉前用藥,射頻消融前半小時左右，可根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用下列藥物 止吐藥：如脫烷司瓊等，以減少術(shù)中惡

9、心、嘔吐引起針道出血 止血藥：如立止血、凝血酶原復(fù)合物等，盡量減少針道出血發(fā)生，尤其存在凝血機(jī)制不全者 預(yù)防性抗生素：如三代頭孢霉素等。主要用于曾經(jīng)有過膽腸吻合、膽管支架植入術(shù)等操作，尤其伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者；較大腫瘤；伴有糖尿病等減低人體免疫機(jī)能疾患；長期應(yīng)用激素或化療藥物等降低人體免疫功能等情況 止痛藥：如杜冷丁、曲馬多注射液等，尤其對于腫瘤位于包膜下、空腔臟器或較大管道結(jié)構(gòu)附近并采用局麻者。,肝癌射頻消融操作步驟,以上海邁德公司1500型射頻發(fā)生器及射頻電極為例 全部治療過程均在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行 電極板貼覆于患者腰背部，連接電極導(dǎo)線。 根據(jù)B超或CT定位的最佳穿刺途徑選擇平臥位或左側(cè)臥位

10、。 常規(guī)消毒胸腹術(shù)野，在B超或CT引導(dǎo)下將射頻電極針刺入腫瘤，根據(jù)腫瘤大小張開電極。較大腫瘤可采用多電極組合穿刺、多位點(diǎn)疊合消融技術(shù) 射頻功率一般定為100-120W。溫度限定為100 。阻抗上升至自動斷電即完成一個位點(diǎn)的消融。 為避免電極子針之間熱凝不完全，可在原位收回電極子針，旋轉(zhuǎn)少許角度，如前再次消融。 上述消融方式定義為“瓦控模式”。近年推崇“溫控模式”，至少對“邁德產(chǎn)品”不建議采納,術(shù)中注意事項,動態(tài)監(jiān)測生命體征：可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射等，應(yīng)實(shí)時動態(tài)監(jiān)測患者心律、心率和血壓變化 注意防止電極針滑出 檢查電極針子針是否變形 防止負(fù)極板灼傷 治療結(jié)束予腹帶胸腹部加壓包扎,不同大小腫瘤消融技

11、術(shù),5 cm者：可結(jié)合肝動脈化療栓塞進(jìn)行多電極、多位點(diǎn)射頻,術(shù)后處理原則,尚欠缺規(guī)范，建議： 術(shù)后6 h監(jiān)測生命體征和腹部體征。次日復(fù)查肝功、血常規(guī)、腎功 常規(guī)吸氧（4 L/min）6 h 保肝治療2-5天，尤其肝功欠佳、消融范圍較大者 一般術(shù)后止血藥物一次即可 術(shù)后可常規(guī)廣譜抗生素2-3d 如一次性消融腫瘤體積較大、數(shù)目較多，術(shù)后可予地塞米松10mg 2-3天；當(dāng)日加大液體用量、堿化尿液、前列地爾等保腎治療 合并較重肝硬化者術(shù)后給予制酸藥物1-2天 抗腫瘤、免疫、支持等綜合治療,術(shù)后隨訪,術(shù)后1個月左右復(fù)查CT/MRI、超聲造影及血清腫瘤標(biāo)記物等 1年內(nèi)1-2個月復(fù)查一次血清腫瘤標(biāo)記物和肝臟

12、B超，每隔3-4個月作一次CT/MRI，如B超發(fā)現(xiàn)可疑病灶應(yīng)立即行CT/MRI等以確認(rèn) 此后每2-3個月復(fù)查一次肝臟超聲和AFP，46個月復(fù)查一次CT/MRI和胸片等。 根據(jù)癥狀加做其它相應(yīng)檢查，如PET-CT等,術(shù)后復(fù)查項目,CT MRI：首選 超聲造影 DSA PET-CT 血清腫瘤標(biāo)記物AFP等,療效評價相關(guān)名詞,腫瘤完全壞死： 消融灶邊緣或內(nèi)部無病理性增強(qiáng)，血清標(biāo)記物恢復(fù)正常或顯著減低 部分壞死或腫瘤組織殘留： 消融灶邊緣或內(nèi)部局部增強(qiáng)，血清標(biāo)記物無明顯減低或上升 局部復(fù)發(fā)： 首次復(fù)查CT/MRI示完全消融，之后復(fù)查示消融灶體積明顯增大并存 在邊緣或內(nèi)部增強(qiáng)，或血清腫瘤標(biāo)記物下降后再次

13、出現(xiàn)升高 肝內(nèi)腫瘤新生： 消融灶以外肝組織中發(fā)現(xiàn)新的腫瘤 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 肝外組織器官新病灶（如肺臟、骨骼、肝門部或后腹膜淋巴結(jié)等）,初始完全消融率及局部復(fù)發(fā)率,腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)的影響因素,超聲/CT定位不精確，造成病灶遺漏或異位消融 布針不合理 射頻針選擇不當(dāng) 腫瘤大小因素 腫瘤數(shù)目因素 腫瘤部位因素 其他因素： 治療時的加熱速度和維持時間 肝硬化程度、腫瘤病理類型等,原發(fā)性肝癌生存預(yù)后,我院總體1、3、5年生存率分別為94.2%、71.1%和45.6%。 Lencioni等報道，伴有肝硬化的小肝癌經(jīng)皮射頻后3年及5年生存率分別為89%和61%。 Rossi 等對50例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌進(jìn)行射

14、頻消融,原發(fā)性小肝癌患者1 、3 、5 年的生存率分別為94 %、68%和40%。 Solbiati 等29例44 個肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行消融后6、12 、18 個月的生存率分別為100%、94%和89%。 現(xiàn)有研究證實(shí)，消融治療小肝癌的復(fù)發(fā)率及生存率與外科切除無統(tǒng)計學(xué)差異,可能發(fā)生的并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥 疼痛而無法完成治療 迷走神經(jīng)反射 麻醉或心腦血管等意外 術(shù)中術(shù)后反應(yīng) 類感冒樣綜合征：乏力、午后發(fā)熱、納差等 穿刺途徑和術(shù)區(qū)疼痛 腹脹、惡心嘔吐：植物神經(jīng)反射、藥物 呃逆：熱消融刺激膈肌 術(shù)后并發(fā)癥： 胸腔臟器損害：胸腔積液、氣胸、血胸、肺部感染 腹腔內(nèi)針道出血、膽道出血 消融灶感染 空腔臟器損傷：

15、腸破裂穿孔、膽漏 急性腎功能不全 膽管損傷：阻塞性黃疸或膽汁瘤 罕見肝功能、心肺功能衰竭,現(xiàn)有資料顯示，肝癌消融治療后并發(fā)癥發(fā)生率為15%左右，較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%左右。我院較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%,與肝癌射頻相關(guān)的死亡率及原因,射頻消融等被稱為微創(chuàng)，且以安全性高為主要特征，但這并不表示射頻消融就不會帶來死亡 國外報道平均為0.4-1.0%，國內(nèi)未見相關(guān)資料。 常見造成死亡原因： 術(shù)中意外 術(shù)后針道出血、腹腔出血 術(shù)后嚴(yán)重消融灶感染 肝功能衰竭 損傷周圍空腔臟器，尤其腸道，嚴(yán)重腹腔及全身感染致全身多臟器功能衰竭,典型病例影像展示,部位良好的小肝癌,右后葉下段2.3cm腫瘤，射頻后腫

16、瘤完全壞死,多發(fā)性肝癌,5枚腫瘤，最大直徑5cm，一次性射頻后所有腫瘤均完全壞死,特殊部位腫瘤（1）第二肝門部腫瘤,肝中靜脈、肝右靜脈夾角內(nèi)，與下腔靜脈旁直接浸潤，直徑2.8cm 腫瘤，RFA后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（2）第一肝門部腫瘤,第一肝門部、與下腔靜脈直接浸潤，直徑3.5cm。RFA后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（3）第一肝門附近腫瘤,肝門平面下段，下腔靜脈旁，直徑5.4cm腫瘤。RFA后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（4）尾狀葉腫瘤,尾狀葉直徑4.8cm ，射頻消融后腫瘤完全壞死,特殊部位腫瘤（5） 膽囊旁腫瘤,膽囊旁原發(fā)性肝癌4.34.0cm 。于腫瘤近膽囊側(cè)注射無水乙醇12ml,

17、后予射頻，腫瘤完全壞死，膽囊完好無損。,特殊部位腫瘤（6） 結(jié)腸旁肝癌,結(jié)腸肝曲原發(fā)性肝癌,3.63.0cm,射頻后完全壞死,特殊部位肝癌（7） 膈頂部肝癌,右膈頂部原發(fā)性肝癌約3.83.4cm,RFA后完全壞死,大肝癌的射頻消融（8）,右肝膈頂部原發(fā)性肝癌, 7.55.3cm,先行TACE再行射頻后腫瘤完全壞死,大肝癌的射頻消融（9）,右肝8.7cmHCC，3把射頻電極消融,肝癌射頻消融治療評價,優(yōu)點(diǎn)： 創(chuàng)傷輕微，恢復(fù)快捷，可多次重復(fù)進(jìn)行，生活質(zhì)量高 療效確切，與外科切除并稱肝癌兩大“治愈性治療方式”。部位良好的小肝癌可獲得與外科切除同等的治療效果。如操作技術(shù)過關(guān)，大肝癌、高危部位肝癌也可獲

18、得令人滿意療效 對全身一般狀況和肝臟局部條件相對要求更低，適合人群較外科切除更廣泛 技術(shù)上已經(jīng)比較成熟，易于推廣 費(fèi)用適中，性價比最高 缺點(diǎn)： 同樣受到患者全身狀況和肝臟局部條件的限制 腫瘤部位和大小是治療效果和安全性的最大影響因素 技術(shù)上仍然有較大提升空間，對從業(yè)者解剖知識、操作水平、影像學(xué)基礎(chǔ)、臨床診治能力等要求較高，“經(jīng)驗”更為重要 缺乏規(guī)范系統(tǒng)的操作模式、圍手術(shù)期處理原則 從業(yè)醫(yī)生構(gòu)成繁雜，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，治療效果相差較大,提高射頻消融的有效性,定位精確，盡量避免病灶遺漏或異位消融 解剖嫻熟、三維空間概念清晰 、布針精確 根據(jù)腫瘤大小、部位、形狀等選擇合理射頻電極 射頻消融電極：類球形（橫徑長、縱徑短） 微波消融電極：類球形（橫徑短、縱徑長） 選擇合理的消融模式 以射頻消融為中心的多種治療模式綜合應(yīng)用,以射頻消融為中心的綜合治療,射頻消融+外科切除（肝移植） 射頻消融+TACE 射頻消融+放射治療 射頻消融+PEI 射頻消融+生物治療（如索拉菲尼等） 多種模式的綜合應(yīng)用,提高射頻消融的安全性,熟悉肝臟解剖，避免損傷主要管道結(jié)構(gòu) 培養(yǎng)穿刺基本功，力爭一針到位 射頻消融前的細(xì)致準(zhǔn)備及術(shù)后的預(yù)防措施 密切觀察病情，不放過一絲危險信號 嚴(yán)重并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)及處理,射頻消融面臨的主要問題和挑戰(zhàn),如何提高大肝癌、高危部位腫