1、糖尿病康復,南京醫(yī)科大學 江鐘立,疾病的概念,糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合癥。 體內(nèi)胰島素的相對或絕對不足而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂. 臨床上表現(xiàn)為口渴、多尿、消瘦等高血糖癥狀。 若不治療會引起昏迷死亡。多數(shù)患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。,分型,IDDM：歐美發(fā)病率高，需依靠胰島素維持終生 NIDDM：亞洲發(fā)病率高，不一定需要胰島素治療 繼發(fā)性糖尿?。郝砸认傺?、胰腺癌、內(nèi)分泌疾?。屡d氏綜合癥、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤）等,WHO標準,糖尿病癥狀 （+）,糖尿病癥狀 （-）,糖耐量降低,空腹血糖（FBG）,7.8mM,7.8mM2,-,隨時血糖,11

2、.1mM,-,-,FBG,7.8mM,7.8mM2,7.8mg/dl,OGTT 1h,11.1mM2,OGTT 2h,11.1mM,11.1mM2,7.8-11.1mM,OGTT判斷標準,靜脈血糖濃度（mmol/L）,正常型,空腹時及 1小時及 2小時, 6.1 8.9 6.7,糖尿病型,空腹時或/和 2小時,7.8 11.1,臨界型,既不是正常型也不是糖尿病型,糖尿病控制指標,目標值,容許范圍,空腹時血糖,3.9-6.16 mM,3.9-7.8 mM,餐后2小時血糖, 7.8 mM, 11.1 mM,HbA1c, 7.0%,8.0%,酮癥酸中毒昏迷與高滲性非酮癥昏迷的鑒別,血清K（mEq/l

3、）,稍高,正?；蛏愿?5.3（3.7-7.2）,4.7（3.0-7.4）,項目,酮癥昏迷,高滲性非酮癥昏迷,尿酮,強陽性,陰性或弱陽性,血糖（mg/100ml）,升高 724（304-2008）,顯著升高 1100（485-2200）,血清Na（mEq/l）,多正常 137（123-153）,升高 154（126-178）,血清BUN（mg/100ml）,升高 73（36-112）,血清Cl（mEq/l）,正常 97（80-108）,正?；蛏愿?109（78-125）,稍高 26（15-52）,血清膽固醇（mg/100ml）,升高,正常,血清HCO3（mEq/l）,下降 5.8（1.3-10）

4、,正?；蛏缘?25（15-37）,正?；蛏云?7.36（7.17-7.54）,動脈血pH,偏酸性 7.07（6.82-7.3）,血漿滲透壓（mOsm/l）,升高 336（291-418）,顯著升高 405（348-456）,項目,酮癥昏迷,高滲性非酮癥昏迷,糖尿病病損的評估,障礙,評估方法,評估目的和項目,視力障礙,視力、視野、眼壓、眼底檢查,白內(nèi)障、青光眼及網(wǎng)膜病的診斷和治療經(jīng)過的把握,腎機能障礙,尿液檢查 血液生化檢查（Cr、BUN、Na、蛋白等） 腎功能檢查 腎活檢,腎病的的診斷 腎病嚴重程度的判斷 腎病嚴重程度的判斷 腎病的確診,神經(jīng)障礙,問診 腱反射、感覺測試、震動覺 神經(jīng)傳導速度

5、 CVR-R間隔（膀胱肌電圖）、殘余尿測定,知覺異常、體位性低血壓、或有排尿障礙的癥狀、消化道癥狀等 末梢神經(jīng)癥的診斷 末梢神經(jīng)癥的診斷 自律神經(jīng)癥的診斷,循環(huán)系統(tǒng)障礙,血壓測定 心電圖、胸部X片、心超 血流測定,高血壓的診斷 冠心病、心律失常、心功能不全的有無 閉塞性動脈硬化癥的診斷,障礙,評估方法,評估目的和項目,ADL障礙,Barthel index、FIM,治療計劃的制定及訓練效果的判斷,步行障礙,步行速度、步行距離 異常步態(tài)有無 調(diào)整負重，觀察其搖擺度,步行能力的判斷 判斷下垂足裝具的適應性,自己管理能力低下,自己注射、自我血糖測定、手法的檢查,伴有視力障礙、神經(jīng)障礙、腦血管障礙者自

6、我管理方法的的再設(shè)定,糖尿病活動受限的評估,障礙,評估方法,評估目的和項目,1.低血糖時容易發(fā)生危險的職業(yè) （1）造成重大事故可能性的職業(yè)：職業(yè)駕駛員（飛行員、公共汽車或出租車駕駛員等） （2）高空或危險場所的工作（建筑工、潛水員等）,糖尿病參與局限的評估,2.生活不規(guī)則的工作 （1）工作時間不規(guī)律的職業(yè)：有中夜班的工種（病房護士等） （2）經(jīng)常出差的工種（特別是國外旅行的乘務人員或陪同人員等） 3.要求飯量或勞動量不適當?shù)穆殬I(yè) （1）必須多吃或肥胖的職業(yè)：專業(yè)運動選手（相撲隊員等） （2）劇烈的體力勞動,糖尿病失能的原因,原因,人數(shù),%,動脈硬化性疾病 腦卒中 心疾患 末梢血管障礙 網(wǎng)膜癥

7、高血壓 肝硬變,30 4 22 4 23 5 5,26.1 20.0 4.5 4.5,原因,人數(shù),%,腎病 變形性關(guān)節(jié)炎 精神科疾患 肺結(jié)核 心肺疾患 呼衰 其他,3 3 3 2 2 2 37,2.6 2.6 2.6 1.7 1.7 1.7 32.0,并發(fā)癥及其發(fā)生率,并發(fā)癥： tripathy（視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)?。? 動脈硬化（心、腦、末梢動脈） 并發(fā)癥與患病年限的關(guān)系：10年以上病程者并發(fā)癥明顯增多。,康復治療,三架馬車理論：飲食療法、運動療法、藥物療法 現(xiàn)代五項治療：飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖自我監(jiān)測、糖尿病教育,飲食治療,（1）營養(yǎng)及生活習慣的調(diào)查 （2）基本原則： 嚴格控

8、制每日總熱卡的攝取量； 合理搭配三大營養(yǎng)素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）； 保證維生素和電解質(zhì)的攝取量； 保持有規(guī)律的飲食時間； 終身維持。,每日熱卡計算,標準體重：身高cm-1000.9 BMI:身高身高22 每日熱卡：30kcal/kg(成人) 輕勞動（25-30），中勞動（30-35）， 重勞動（35-40） 碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%） 三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5,（3）糖尿病腎病的飲食療法的指導 原則：低蛋白高熱卡飲食。 （4）高脂血癥的飲食療法指導 高膽固醇血癥的飲食療法 高甘油三酯血癥的的飲食療法,飲食

9、運動療法前后,體重,體脂,除脂肪體重 （肌肉、骨骼等）,胰島素敏感性,葡萄糖耐量,飲食+運動,飲食,糖尿病的運動危險性,低血糖,高血糖和酮癥酸中毒,誘發(fā)心腦血管意外,加重糖尿病并發(fā)癥,骨關(guān)節(jié)軟組織損傷,糖尿病運動療法適應證,絕對適應證：,無并發(fā)癥和顯著高血糖NIDDM、IDT、單純性肥胖,相對適應證,有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙等輕度并發(fā)癥者,無酮癥酸中毒的IDDM,糖尿病運動療法禁忌證,酮癥酸中毒,空腹血糖 16.8 mmol/L,增殖性視網(wǎng)膜病,腎?。–r2 mg/dl）,嚴重心腦血管疾病,合并急性感染,運動處方,處方原則：個體化,運動種類：有氧運動，輔以

10、力量運動,運動時間：10分鐘以上,運動頻率：每周3次以上,運動強度：中等強度以下,運動實施時注意事項,必須在嚴格控制飲食基礎(chǔ)上達到最佳運動療效,運動實施前后要有準備運動和放松運動,運動療法指導以集團教育指導為佳,避免低血糖發(fā)生,定期測量代謝指標，評價運動療效,型糖尿病的特殊問題,1)運動鍛練的目標是為了維持運動能力，改善生活質(zhì)量 2)正確處理藥物、飲食和運動三者關(guān)系。切不可隨便降低藥物治療量 3)經(jīng)常檢查血糖或尿糖，調(diào)整治療方案，以取得最佳效果 4)應特別注意小強度、間斷性運動。不應有明顯不適,5)要特別注意注射胰島素與運動的關(guān)系。胰島素注射后達到血液高峰濃度時運動容易發(fā)生低血糖反應，因此要避

11、免在胰島素作用高峰時運動 6)注射部位參加運動有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動注射部位，必要時可將注射部位改在不參加運動的部位 7)任何酮癥酸中毒先兆的患者應該禁止運動 8)運動時血糖明顯增高的病人如空腹血糖300mg%以上時不宜運動,運動中低血糖預防對策,運動前1-3小時進餐,長時間大強度運動時每30分鐘補充糖分,運動前胰島素或口服降糖藥減量,胰島素注射部位應避開運動肌群,口服降糖藥的種類,磺脲類,第一代：D860、氯磺丙脲、乙酰磺環(huán)己脲等,第二代：優(yōu)降糖、達美康、美吡達等,雙胍類,苯乙雙胍、二甲雙胍,葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（acarbose）、vogibose,胰島素抵抗改善藥,troglitazone,胰島素的種類,超速吸收胰島素 常規(guī)胰島素（普通） 中效胰島素 長效胰島素,康復教育指導,（1）對疾病的認識 （2）慢性并發(fā)癥的危害性及發(fā)生率 （3）飲食療法指導 （4）運動療法指導 （5）藥物的介紹