1、油氣回收治理驗(yàn)收合格通知書（儲油庫）編號： 區(qū)（市）縣 （號）儲油庫名稱儲油庫地址所屬單位名稱成品油倉儲經(jīng)營批準(zhǔn)證治理改造方法（膜法、冷凝法、活性炭吸附）改造項(xiàng)目總投資（萬元）設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位資質(zhì)設(shè)計(jì)許可證號施工單位施工單位資質(zhì)施工許可證號設(shè)備安裝單位設(shè)備安裝單位資質(zhì)（防爆、計(jì)量）設(shè)備生產(chǎn)廠商油氣回收治理工程簡介： 檢測情況檢測單位（蓋章）檢測單位資質(zhì)油氣排放濃度（g/m3）25油氣處理效率（%）95排放口距地面高度4m泄漏點(diǎn)排放的油氣體積分?jǐn)?shù)0.05% 驗(yàn)收情況質(zhì)監(jiān)部門意見： （蓋章） 年 月 日安監(jiān)部門意見：（蓋章） 年 月 日消防部門意見：（蓋章） 年 月 日規(guī)劃部門意見：（蓋章） 年

2、月 日建設(shè)部門意見：（蓋章） 年 月 日屬地環(huán)保部門意見： （蓋章） 年 月 日屬地成品油管理部門意見： （蓋章） 年 月 日 油氣回收治理驗(yàn)收合格通知書（加油站）編號： 區(qū)（市）縣 （號） 加油站名稱加油站地址所屬單位名稱成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證號汽油儲罐數(shù)量（個(gè)）汽油加油槍數(shù)量（支）本站汽油年總銷售量（噸）是否預(yù)留安裝在線監(jiān)測系統(tǒng)接口繞城內(nèi)加油站距離民宅（米）是否預(yù)留油氣后處理裝置接口改造項(xiàng)目總投資（萬元）設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位資質(zhì)設(shè)計(jì)許可證號施工單位施工單位資質(zhì)施工許可證號設(shè)備安裝單位設(shè)備安裝資質(zhì)（防爆、計(jì)量）設(shè)備生產(chǎn)廠商油氣回收治理工程簡介： 檢測情況檢測單位（蓋章）檢測單位資質(zhì)氣液比（大于等于

3、1.0且小于等于1.2）液阻（在氮?dú)饬髁繛?8、28、38l/min時(shí)的液阻值）排放口距地面高度(4m)油氣排放濃度（25g/m3）密閉性計(jì)量器具檢定 驗(yàn)收情況質(zhì)監(jiān)部門意見： （蓋章） 年 月 日安監(jiān)部門意見： （蓋章） 年 月 日消防部門意見： （蓋章） 年 月 日屬地環(huán)保部門意見： （蓋章） 年 月 日屬地成品油管理部門意見： （蓋章） 年 月 日 油氣回收治理驗(yàn)收合格通知書（油罐車）編號： 區(qū)（市）縣 （號）油罐車上牌戶主油罐車上牌戶主地址油罐車牽引車牌號罐車車牌號改造項(xiàng)目總投資（萬元）權(quán)證名稱權(quán)證號碼權(quán)證到期時(shí)間備 注罐車運(yùn)營證機(jī)動(dòng)車行駛證機(jī)動(dòng)車登記證車輛評定卡車輛保險(xiǎn)附加稅完稅證排放合格證常壓容器檢測證罐車總?cè)莘e（升）1號罐車容積及油品名稱（升）2號罐車容積及油品名稱（升）3號罐車容積及油品名稱（升）4號罐車容積及油品名稱（升）改造單位名稱改造單位資質(zhì) 改造單位許可證施工起止日期年 月 日至 年 月 日止油氣回收治理情況：驗(yàn)收檢測情況： 驗(yàn)收檢測單位（蓋章） 驗(yàn)收檢測單位資質(zhì) 檢測驗(yàn)收時(shí)間 年 月 日交通部門意見： （蓋章） 年 月 日安監(jiān)部門