1、血 脂 異 常,西鄉(xiāng)社管中心 劉俊超,全套的空腹后血脂監(jiān)測 LDL-C與非HDL-C可導致動脈粥樣硬化，而被認定為治療目標 目前，主要治療目標為降低LDL-C HDL可以抗動脈粥樣硬化形成，當HDL低于男40mg/dl、女50mg/dl就要使用藥物提高HDL水平 任何針對血脂異常的藥物治療必須配合生活方式的改變 單位換算：mgdL mmolL（TC/LDL0.0259 TG0.0115 HLD0.025）,血脂異常-重點,膽固醇的作用 膽固醇為一種重要的物質 調節(jié)細胞質膜的流動性 類固醇合成器用來生物合成激素的底物 血清膽固醇升高冠脈疾?。–AD）發(fā)生率升高,血脂異常-認識膽固醇,膽固醇的成分

2、-低密度脂蛋白（LDL） 運輸膽固醇至外周組織及血管壁 其可以穿過血管內皮屏障從而引起動脈粥樣硬化，其血中水平越高，動脈粥樣硬化的危險性越高,血脂異常-認識膽固醇,膽固醇的成分-高密度脂蛋白（HDL） “反向膽固醇運輸”HDL能夠從巨噬細胞中將多余的膽固醇“榨取”出來并送至肝臟以膽鹽方式排出體外 高于60mg/dl認為是負性危險因素 抗動脈粥樣硬化 降低CAD風險,血脂異常-認識膽固醇,膽固醇的成分-甘油三脂（TG） 飲食中脂肪以TG形式存在，吸收后以乳糜微粒循環(huán)于血中，餐后大約12小時后從血中消除，血TG恢復到原有水平；TG以極低密度脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白如轉變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎?/p>

3、蛋白則致動脈粥樣硬化的能力增高，血TG2mmol/L（176mg/dl）并伴有LDL-C高或HDL-C低則冠心病危險性增加。,血脂異常-認識膽固醇,原發(fā)性/繼發(fā)性 原發(fā)性高脂血癥：包括家族性高甘油三酯血癥，家族性型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥；家族性脂蛋白酶缺乏癥；多脂蛋白型高脂血癥等 繼發(fā)性高脂血癥：包括糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；急、慢性腎功衰竭；腎病綜合癥；藥物性高脂血癥,血脂異常-分類,血脂檢查的對象 冠心病、腦血管病、周圍動脈粥樣硬化者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 冠心病或動脈粥樣硬化家族史 黃瘤或黃疣者 家族性高脂血癥者 40歲以上男性、絕經(jīng)期后的女性,血脂異常-分類,血

4、脂異常-危險因素評估/治療目標,*CAD同等危險因素：糖尿病、外周血管疾病、嚴重頸動脈疾病、腹主動脈瘤 極高危人群：近期急性冠脈綜合征、糖尿病控制不佳同時具有其他多種危險因素,血脂異常-危險因素評估/治療目標,冠脈疾病10年風險評估：http：//guidelines/cholesterol ATP Risk Estimator - 2000ver.xls,血脂控制目標 理想的LDL100mg/dl HDL 40mg/dl為一類CAD的危險因素 首要治療LDL，TG200mg/dl次要治療目標即降低非HDL，目標值為LDL目標加30mg/dl HDL水平：男性

5、40mg/dl女性50mg/dl,血脂異常-危險因素評估/治療目標,治療性生活方式改變 戒煙 膽固醇攝入200mg/d 減少飽和脂肪酸增加不飽和脂肪酸攝入LDL 適當攝入黏性纖維/植物固烷醇膽固醇吸收 體育鍛煉20-30分鐘/天 至少5次/周,血脂異常-非藥物干預,他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑） 降低HDL效果顯著 降低TG10-25% 提升HLD2-14%（增加阿托伐他汀不升反降） 量效關系“6原則” 劑量加倍LDL水平下降6%,血脂異常-藥物干預,他汀類-品種/用法 品 種 降LDL能力 用 法 瑞舒伐他汀 45-63% 5-40mg/d qd 阿托伐他汀 26-60% 10-80m

6、g/d qd 辛伐他汀 26-47% 10-80mg/d qn 洛伐他汀 21-42% 10-80mg/d qn 氟伐他汀 22-36% 10-20mg/d qn 普伐他汀 22-34% 10-80mg/d qn,血脂異常-藥物干預,他汀類-禁忌/副作用 禁用：抑制細胞色素P450活性的藥物（大環(huán)內酯類、三唑類酮康唑等、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、大量柚子汁0.94l/d） 胺碘酮或維拉帕米治療時辛伐他汀劑量不超過20mg/dl 肝毒性（ALT正常值3倍）風險1%、橫紋肌溶解（CK 正常值10倍）風險0.1% 治療前檢查肝功，治療后4-6周復查肝功,血脂異常-藥物干預,依替米貝 膽固

7、醇吸收抑制劑 10mg/d降低LDL20-25%、降低TG8%、提高HDL4% 代謝肝腸循環(huán)不影響其他脂類衍生物的吸收 無明顯毒副作用 與他汀類合用安全且減少了他汀類藥物劑量的增加,血脂異常-藥物干預,膽汁酸結合樹脂 口服陰離子交換樹脂 最大劑量降低LDL15-30%、升高HDL3-5% 升高TG，禁用于TG高于400mg/dl患者 考來烯胺4-24g 2-3/d 考來替泊5-30g 2-3/d考來維侖1.25g 2-3/d 便秘/腹脹-增加飲水和可溶性膳食纖維 易結合帶負電荷分子間隔1-4h（華法林、苯巴比妥、噻嗪類利尿劑、洋地黃等）,血脂異常-藥物干預,苯氧芳酸類（貝特類） 降低TG25-

8、50%、提高HDL10-20% 適應癥：低HDL和高TG 吉非貝齊600mg bid 非諾貝特54mg/160mg/d 吉非貝齊與他汀類聯(lián)合應用增加副作用發(fā)生率 非諾貝特與他汀類聯(lián)合應用安全 毒副作用肌病/肝毒性/膽石癥/凝血時間延長 ALT治療后6-12周 每年檢測2次,血脂異常-藥物干預,魚油 降低TG20-30% 嚴重高TG病例（TG500mg/dl）降低TG50% 聯(lián)合他汀類CAD風險下降19%,血脂異常-藥物干預,煙酸 B族維生素阻斷肝細胞對HDL的攝取和代謝 煙酸緩釋片500-2000mg/d 降低LDL3-16% 降低TG5-32% 升高HDL10-24% 適用于低HDL 不良反

9、應：皮膚潮紅（前列腺素介導）治療為提前1h阿司匹林325mg/2-3h內限制脂肪攝入，還存在胃脹氣、皮膚瘙癢等,血脂異常-藥物干預,藥物選擇 降低LDL-他汀類 降低TG-苯氧芳酸類（貝特類） 提高HDL-煙酸 降低心血管事件風險-魚油 聯(lián)合用藥：他汀類+苯氧芳酸類/煙酸/依替米貝、苯氧芳酸類+煙酸、,血脂異常-治療要點,潛在危險 肝毒性、肌病 他汀類/苯氧芳酸類一過性ALT大于3倍停藥、3倍以內繼續(xù)監(jiān)測（建議停藥） 他汀類/苯氧芳酸類聯(lián)用：危險：他汀類吉非貝齊 安全：他汀類+非諾貝特/諾貝特酸 肌痛進行加重 CK升高10倍以上停藥轉診醫(yī)院進一步治療,血脂異常-治療要點,飲食與非調脂藥治療：3-6月復查血脂水平，如能達到要求即繼續(xù)治療，但仍每6月至1年復