1、1,髕骨脫位手術(shù) 北京圣澤堂動(dòng)物醫(yī)院 職業(yè)外科獸醫(yī)師畢俊峰,2,本節(jié)主要以?xún)?nèi)側(cè)髕骨脫位為例 定義： 髕骨脫位是指髕骨從滑車(chē)槽中移位。 別名： 膝蓋帽滑脫。,3,4,5,概念： 內(nèi)側(cè)髕骨脫位是小型犬跛行的常見(jiàn)原因，但也發(fā)生于大型犬。大多數(shù)髕骨內(nèi)側(cè)脫位與骨骼肌異常有關(guān)，如股四頭肌群內(nèi)移、股骨遠(yuǎn)端外旋、股骨遠(yuǎn)端1/3側(cè)彎、股骨干發(fā)育不良、膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、脛骨變形。,6,7,原因： 內(nèi)側(cè)髕骨脫位病犬股四頭肌內(nèi)側(cè)異常排列，使得股骨干遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)壓力較大而阻止其發(fā)育。同時(shí)，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)壓力較小，使其加速生長(zhǎng)。股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨生長(zhǎng)減慢，而外側(cè)生長(zhǎng)加快，導(dǎo)致股骨彎曲。只要股四頭肌內(nèi)側(cè)移位，骨干將會(huì)變形。因此，股骨

2、側(cè)彎的程度取決于髕骨脫位程度的病犬發(fā)病時(shí)間。輕微脫位，股四頭肌很少內(nèi)側(cè)移位，對(duì)股骨頭的影響也小。然而，,8,嚴(yán)重的脫位，股四頭肌總是內(nèi)側(cè)移位對(duì)股骨遠(yuǎn)端影響較大，引起嚴(yán)重的側(cè)彎。髕骨脫位病例的脛骨變形是由于異常的力作用于脛骨近端和遠(yuǎn)端的結(jié)果。內(nèi)側(cè)髕骨脫位中脛骨變形包括脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)移位、脛骨近端內(nèi)彎、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)旋轉(zhuǎn)。 關(guān)節(jié)軟骨可以感受壓力來(lái)調(diào)節(jié)骨骺生長(zhǎng)，壓力增加時(shí)，阻止生長(zhǎng)，壓力較小時(shí)促進(jìn)生長(zhǎng)。內(nèi)側(cè)髕骨脫位病犬滑車(chē)槽變形。變形程度從接近滑車(chē)槽到無(wú)滑車(chē)槽不等。髕骨作為關(guān)節(jié)連接，,9,在滑車(chē)槽內(nèi)向關(guān)節(jié)軟骨施加壓力，組織關(guān)節(jié)軟骨的發(fā)育。持續(xù)壓力使滑車(chē)溝有正常的深度。如果髕骨對(duì)滑車(chē)軟骨不能施加壓力，滑車(chē)

3、將不能獲得正常的深度。伴有輕微脫臼的未成熟病犬常顯示很小的滑車(chē)凹槽深度，因?yàn)橄ドw在發(fā)育時(shí)還基本處在正常位置，可是伴有嚴(yán)重脫臼的病例卻沒(méi)有滑車(chē)凹槽，這是因?yàn)閷?duì)滑車(chē)凹槽的正常壓力沒(méi)有了。,10,11,髕骨脫位分級(jí)： 1級(jí)： 髕骨能夠脫位，在正常運(yùn)動(dòng)過(guò)程中很少發(fā)生自發(fā)性脫位。在體檢過(guò)程中發(fā)生人工髕骨脫位，但壓力排出，髕骨復(fù)位。關(guān)節(jié)屈曲和伸展正常。 2級(jí)： 股骨扭轉(zhuǎn)變形輕微，髕骨在人工外力作用或屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生脫位。只有在相反作用力和病犬反轉(zhuǎn)脛骨時(shí)才能復(fù)位。,12,3級(jí)： 髕骨大多數(shù)時(shí)間內(nèi)側(cè)脫位，只有在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)才能人工復(fù)位。然而，人工復(fù)位后，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展，又會(huì)再度脫位。股四頭肌群內(nèi)側(cè)移位

4、。膝關(guān)節(jié)支持軟組織異常，股骨和脛骨變形。 4級(jí)： 脛骨近端平臺(tái)有80度至90度的旋轉(zhuǎn)。髕骨脫位不能人工復(fù)位。股骨滑車(chē)溝變淺或消失，股四頭肌內(nèi)側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)支持軟組織異常，股骨和脛骨明顯變形。,13,14,特征與易患種群： 任何年齡、品種和性別均可發(fā)病，具有遺傳性，但小型犬居多大型犬也可發(fā)病。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)75%為內(nèi)側(cè)髕骨脫位，約50%的病例會(huì)雙側(cè)后肢或同時(shí)發(fā)病，發(fā)病年齡一般在4月齡以后，母犬的發(fā)病率是公犬的一半；貓發(fā)病率很少見(jiàn)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)小型犬后肢跛行不是外傷引起的就應(yīng)該考慮髕骨脫位問(wèn)題。,15,臨床癥狀： 四肢承重的分布：雙前肢為70%，雙后肢為30%。 患犬行走時(shí)重心前移，雙后肢不能正常行走

5、，有間歇性跛行，成蹲坐狀。兩后肢膝關(guān)節(jié)以下外晨，兩膝關(guān)節(jié)內(nèi)收。,16,17,診斷： 髕骨脫位一般的診斷根據(jù)品種、病史；臨床檢查和X線(xiàn)檢查進(jìn)行確診。但仍應(yīng)與其他相關(guān)疾病作鑒別診斷，如十字韌帶斷裂，大約15-20%十字韌帶斷裂的犬同時(shí)會(huì)有髕骨脫位問(wèn)題；脛骨粗隆（膝直韌帶附著點(diǎn)）的撕裂骨折；股四頭肌松弛；膝蓋骨韌帶斷裂；肌肉扭傷；股骨頭缺血性壞死、脫臼等都會(huì)至使髕骨穩(wěn)定性降低。,18,19,20,藥物治療或保護(hù)治療： 髕骨內(nèi)側(cè)脫位可以采取保守或手術(shù)治療。對(duì)治療的選擇依賴(lài)于臨床病史、生理檢查與病犬的年齡。外科處理對(duì)無(wú)癥狀的老年犬沒(méi)有效果。相反，對(duì)跛行的年輕犬常有效。,21,手術(shù)治療： 術(shù)部解剖： 膝關(guān)

6、節(jié)的伸展包括四頭肌群、髕骨、滑車(chē)凹槽、髕直韌帶與脛骨粗隆。四頭肌群由股直肌、股中間肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌組成。,22,A：頭縫匠肌 B：股二頭肌 C：股外側(cè)肌 D：股直肌 F：股內(nèi)側(cè)肌,23,股中間肌：股間肌和股中肌統(tǒng)稱(chēng)為股中間肌是由3塊肌肉組成屬于股四頭肌里的一份子。,24,股骨外側(cè)與內(nèi)側(cè)肌通過(guò)副髕的纖維軟骨上附著髕骨上。纖維軟骨依靠著股骨滑車(chē)脊，沿著內(nèi)外側(cè)支持帶，有助于髕骨的穩(wěn)定。內(nèi)外側(cè)支持帶有膠原纖維組成，起源于腓腸豆以彎曲內(nèi)外側(cè)副髕纖維軟骨。四頭肌群的作用是伸展膝關(guān)節(jié)，而且配合伸肌，協(xié)助固定膝關(guān)節(jié)。四頭肌肉群匯聚為髕骨腱到遠(yuǎn)端為髕直韌帶。,25,26,對(duì)內(nèi)側(cè)髕骨脫位的病犬，值得一提的是

7、考慮到特殊的解剖位置切開(kāi)關(guān)節(jié)囊之前必須把髕骨韌帶和股膝韌帶鑒別出來(lái)。,27,術(shù)前用藥：阿托品、止血敏、止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、抗生素。 麻醉誘導(dǎo)劑：丙泊酚。 麻醉方式：吸入麻醉。 術(shù)中備用藥：多巴胺、羥乙基淀粉、腎上腺素、阿托品、止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、0.9%NACL、5%GNS、乳酸鈉林格。,28,切口定位： 在股骨外側(cè)下三分之一處向下切開(kāi)（內(nèi)外翻都在外側(cè)作皮膚切口），通過(guò)外側(cè)滑車(chē)脊至脛骨粗隆下方。切開(kāi)皮膚，分離皮下筋膜、切開(kāi)股闊筋膜張肌，充分顯露關(guān)節(jié)囊，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊（不能緊貼滑車(chē)脊切開(kāi)，滑車(chē)脊側(cè)要留有一定的可縫合關(guān)節(jié)囊），充分顯露膝關(guān)節(jié)。,29,30,31,32,檢查十字韌帶：因?yàn)轶x骨

8、脫位的病例部分會(huì)繼發(fā)前十字韌帶斷裂。,33,屈曲后肢，使其明顯顯露出滑車(chē)溝。,34,使用外科手術(shù)刀在原有的滑車(chē)做一個(gè)長(zhǎng)方形的切口配合鋸片加深,35,36,用軟骨分離器分離滑車(chē)溝軟骨,37,加深滑車(chē)槽：深度應(yīng)為髕骨置于滑車(chē)溝內(nèi)50%，靠近脫位一側(cè)的滑車(chē)脊應(yīng)多保留一些。,38,將滑車(chē)軟骨覆蓋在滑車(chē)溝上,39,伸展膝關(guān)節(jié)，牽引膝蓋骨復(fù)位于滑車(chē)中。用骨鑿將脛骨粗隆與脛骨分離（千萬(wàn)別切斷了下面的韌帶只切斷脛骨粗隆就行），向外側(cè)移位0.5cm，在此處將骨膜分離使之形成新鮮的創(chuàng)面。,40,41,用克氏針固定脛骨粗?。ㄒ欢ㄒ獌筛?duì)側(cè)克氏針應(yīng)剛接觸骨皮質(zhì)或穿出不超過(guò)0.25cm。太長(zhǎng)會(huì)造成永久性跛行。,42,43,44,股四頭肌釋放： 如3或4級(jí)脫位時(shí)會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間位置移位股四頭肌和筋膜一直處在股骨內(nèi)側(cè)的位置，引起肌肉走向變化，須將股四頭肌和其他組織分離后才能將髕骨放置滑車(chē)內(nèi)。,45,46,閉合關(guān)節(jié)囊： 用可吸收線(xiàn)將切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行連續(xù)縫合。皮膚用絲線(xiàn)進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合。 術(shù)后護(hù)理： 包扎待皮膚縫合線(xiàn)拆除，術(shù)后6周內(nèi)牽繩運(yùn)動(dòng)，之后逐步恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。,47,預(yù)后： 術(shù)后50%病例會(huì)復(fù)發(fā)