1、.,APACHE II 評分介紹,重癥醫(yī)學(xué)科 王亞磊,.,目錄 CONTENTS,APACHE 評分的發(fā)展,APACHE II 評分內(nèi)容,擴(kuò)展以及應(yīng)用,.,加強(qiáng)身體鍛煉,APACHE 評分的發(fā)展,.,APACHE Acute physiology and chronic health evaluation，即 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)。,為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。APACHE即是其中較為常用的一種。,.,1978年在美國健康治療財(cái)政署（U.S. Health Care Finacial Admi

2、nistration）的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE）。經(jīng)過30多年的不斷改進(jìn)，到2006年已經(jīng)出現(xiàn)了第4版，精確性不斷提高，對于有效評估ICU患者病情危重程度，很有實(shí)用價(jià)值。,.,APACHE 因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項(xiàng)目趨于淘汰。 APACHE 簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測。 APACHE 在APACHE的基礎(chǔ)上，增加了危險(xiǎn)因素預(yù)測公式，對ICU個(gè)體患者進(jìn)行院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)

3、的評估。 APACHE 在APACHE II基礎(chǔ)上，利用收住ICU 患者1天的病例資料及患者住院期間的病情變化進(jìn)行多元線性回歸方程統(tǒng)計(jì)。,.,APACHE-II 由Knaus在1985年修改而來。 包含急性生理參數(shù)(APS)、慢性健康狀況(CHS)、年齡等組成。總分值范圍為0-71分，分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其預(yù)測病死率的正確率達(dá) 86%。 這表明 APACHE-II 是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。,.,加強(qiáng)身體鍛煉,APACHE II 評分內(nèi)容,.,年齡評分。 從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段。 45歲 0分 45-54歲 2分 55-64

4、歲 3分 65-74歲 5分 75歲 6分,A 年齡,.,慢性健康評分。 入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)的診斷。只有符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康評分。 o擇期手術(shù)后入ICU，為2分 o急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU，為5分 *若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷，無論入院情況如何，均沒有慢性健康評分（即慢性健康評分為0）,B CHS,.,B CHS,.,C APS,急性生理學(xué)評分。 前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為14分，正常為0分。 第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)

5、系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，故以總分15分減去實(shí)際評分計(jì)入APS。,.,C APS,GCS評分,.,C APS,GCS評分注意： 使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循best guess的原則進(jìn)行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS分值。 兩側(cè)肢體活動(dòng)不對稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分。 有人工氣道的患者進(jìn)行語言評分時(shí)應(yīng)如下： 定向力好-5分 介于兩者之間-3分 無反應(yīng)-1分,.,C APS,體溫：原文指肛溫，國內(nèi)ICU多采用腋溫。不建議將腋溫加0.3或0.5度進(jìn)行評分，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加誤差。 平均動(dòng)脈壓：平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+舒張壓2)/3=舒張

6、壓+1/3脈壓。收縮壓高時(shí)，平均動(dòng)脈壓不一定高，反之亦然。 心率：根據(jù)實(shí)際心室率評分。 呼吸頻率：按照實(shí)際呼吸頻率評分（無論是否使用機(jī)械通氣）。,.,C APS,氧合：FiO2不同時(shí)使用不同的指標(biāo)評價(jià)氧合。FiO2= （O2流量x 4 + 21） 100%，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量 6 lpm時(shí)) 。 如FiO2 50%，根據(jù)PaO2進(jìn)行評分，此時(shí)估測FiO2的準(zhǔn)確性不會(huì)影響評分結(jié)果。 如FiO250%，根據(jù)A-aDO2進(jìn)行評分，此時(shí)估測FiO2將影響計(jì)算值以及氧合評分結(jié)果。,.,C APS,A-aDO2（肺泡動(dòng)脈氧分壓差）的計(jì)算： A-aDO2 = FiO2x (PB-PH2O) PaCO2/

7、RQ 其中：FiO2-吸入氧濃度 PB-大氣壓（自貢大概997mmH2O） PH2O-水蒸氣壓（通常為47mmH2O） RQ-呼吸熵（通常為0.8） *如果你沒有吸氧，而且你是在平原地區(qū)，海拔不高的，大致可以用150-PaCO2,.,C APS,動(dòng)脈血pH：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 血HCO3：當(dāng)沒有血?dú)饨Y(jié)果時(shí)使用此項(xiàng)。（不建議不查血?dú)?，因?yàn)檫@將沒有氧合及pH兩項(xiàng)評分結(jié)果） 血鈉：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 血鉀：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 血球壓積：同時(shí)記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：同時(shí)記錄最高值

8、和最低值后分別評分，并取分值高者。,.,加強(qiáng)身體鍛煉,擴(kuò)展以及應(yīng)用,.,1.預(yù)期病死率計(jì)算公式 ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II評分x 0.146) + (0.603,若為急診手術(shù)) + (診斷分類系數(shù)) 其中，R為預(yù)期病死率。 *病死率指住院病死率而非ICU病死率。,.,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,.,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,.,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,.,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,.,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,.,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,.,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,.,2。AP

9、ACHE的應(yīng)用 評估病情，有利于制定治療方案。 研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-risk monitored admission）成員，預(yù)測和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。,.,用動(dòng)態(tài)危重疾病評分來評價(jià)醫(yī)療措施的效果。 該評價(jià)不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評分方法從任何一個(gè)角度來進(jìn)行評價(jià)。,.,危重疾病評分有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價(jià)。 病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。,.,危重疾病評分能夠?yàn)獒t(yī)療資源優(yōu)化配置提供參考。 危重疾病評分能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)研究提供客觀的數(shù)據(jù)支持及比較依據(jù)。,.,不足之處 存在對患者的選擇偏差，如對于預(yù)測充血性心力衰竭和MODS的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。 某些情況如冠脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性哮喘等評分較高，但是預(yù)計(jì)病死率較低。,.,關(guān)于評分的時(shí)間問題 入ICU時(shí)？還是入ICU24小時(shí)內(nèi)最差時(shí)？ 一部分觀點(diǎn)認(rèn)為：如果APACHE能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評定，可以最大限度地消除治療對評分結(jié)