1、,腸外營養(yǎng),1,應(yīng)選擇哪些病人？,有明顯中重度營養(yǎng)不良 處于應(yīng)激狀態(tài)的病人（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)） 預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后的第4-5天之內(nèi)開始實施營養(yǎng)支持 7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量 最少的“足夠量”定為預(yù)計熱卡和蛋白量的75%,營養(yǎng)風(fēng)險（營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分3分）,2,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證-臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南 2004,3,營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查 NRS,4,NRS 評分3 分,5,腸外營養(yǎng)輸注途徑,經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白密度的腸胃營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10-14天。 如果經(jīng)周圍靜脈輸入出現(xiàn)3次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PI

2、CC置管。 腸外營養(yǎng)支持時間預(yù)計10-14天，建議采用CVC或PICC置管。.,6,2008版 臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分冊,允許性低攝入 應(yīng)激初期：20-25Kcal/kg.d 穩(wěn)定后： 25-30Kcal/kg.d,7,需要多少熱量？,8,腸外營養(yǎng)的組成,9,11.5 1,常用藥品參數(shù),10,常用藥品參數(shù),11,脂肪乳注射液(C1424),可引起體溫升高，偶見發(fā)冷畏寒以及惡心、嘔吐。脂肪超載綜合征表現(xiàn)為：高脂血癥、發(fā)熱、脂肪浸潤、臟器功能紊亂等。 本品慎用于脂肪代謝功能減退的患者，如肝、腎功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲狀腺機(jī)能低下(伴有高脂血癥)以及敗血癥患者慎用。這些患者輸注本品

3、時，應(yīng)密切觀察血清甘油三酯濃度，連續(xù)使用一周以上的患者，應(yīng)檢查患者的脂肪廓清能力（離心，如果血漿呈乳狀、或查血清甘油三酯）。 采血時，如本品還沒有從血流中完全清除，則將干擾其它實驗室檢測項目(如膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度、血紅蛋白等)。絕大多數(shù)病人在本品輸注后56小時，即可被完全清除。 新生兒，特別是未成熟兒，長期使用本品必須監(jiān)測血小板數(shù)目、肝功能試驗和血清甘油三酯濃度。,12,中/長鏈脂肪乳注射液(C624),如果有顯著的反應(yīng)性血糖升高，也應(yīng)停止輸注。 如果有嚴(yán)重的超劑量，并且沒有同時給予碳水化合物，可能會發(fā)生代謝性酸中毒。 應(yīng)定期檢查血清甘油三酯、血糖、酸堿平衡、血電解質(zhì)、液體出入量及血

4、常規(guī)，脂肪乳輸注過程中，血清甘油三酯濃度不應(yīng)超過3mmol/L。 【禁忌】 嚴(yán)重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的嚴(yán)重膿毒血癥、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中風(fēng)、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。 輸液過程中出現(xiàn)甘油三酯蓄積時，以下也將禁忌： 脂類代謝障礙、肝功能不全、腎功能不全、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)障礙、急性出血壞死性胰腺炎。 胃腸外營養(yǎng)的一般禁忌：各種原因引起的酸中毒、未治療的水電解質(zhì)代謝紊亂（低滲性脫水、低血鉀、水潴留）、代謝不穩(wěn)定、肝內(nèi)膽汁淤積。,13,結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(C6-24)力文,14,清除速度快于只含LCT以及MCT物理混合的脂肪乳。 供能效果更好。,3魚油脂肪

5、乳(尤文),100ml：10g（精制魚油）：1.2g（卵磷脂） 每日劑量：1ml2ml/kg。以體重70kg患者為例，其每日輸注量為70ml140ml。 注意事項： 應(yīng)每日檢查血清甘油三酯水平。 應(yīng)定期檢查血糖、酸堿平衡、體液平衡、血清電解質(zhì)、血細(xì)胞計數(shù)，接受抗凝治療的患者還應(yīng)定期檢查出血時間。 脂肪乳輸注期間，血清甘油三酯濃度不應(yīng)超過3mmol/L。 使用本品有可能延長出血時間，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治療的患者應(yīng)慎用本品。,15,8.5%復(fù)方氨基酸注射液(18AA-),靜脈輸注本品以滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需要。 一般劑量為一日輸入0.15-0.2g氮/kg，例：70kg，10.5-14g

6、氮。 本品輸注過快或給肝腎功能不全患者使用時，有可能導(dǎo)致高氨血癥和血漿尿素氮的升高。 肝昏迷和無條件透析的尿毒癥患者以及對本品過敏者禁用。,16,丙氨酰谷氨酰胺注射液力太(力太）,需要補(bǔ)充谷氨酰胺患者的腸外營養(yǎng) 本品為一種高濃度溶液，不可直接輸注。 100 mL本品應(yīng)加入至少500 mL載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%。 【禁忌】嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率25 mL/分)或嚴(yán)重肝功能不全的患者禁用。,17,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）,18,【禁忌】 - 對雞蛋或大豆蛋白或處方中任一成份過敏者 - 重度高脂血癥 - 嚴(yán)重肝功能不全 - 嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙

7、- 先天性氨基酸代謝異常 - 嚴(yán)重腎功能不全且無法進(jìn)行腹透與血透者 - 急性休克 - 高糖血癥(胰島素治療超過6單位/小時) - 血電解質(zhì)(指本品處方中所含有的)水平出現(xiàn)異常升高 - 其它一般禁忌(如急性肺水腫，水潴留，失代償性心功能不全，低滲性脫水) - 吞噬血細(xì)胞綜合癥 - 疾病狀態(tài)處于非穩(wěn)定期(如嚴(yán)重創(chuàng)傷后期，失代償性糖尿病，急性心梗，代謝性酸中毒，嚴(yán)重敗血癥，高滲性昏迷等),可供外周或中心靜脈輸注。 推薦輸注時間為1224小時。,檢查,總體積（1500ml），總能量，糖脂比 滲透壓： 外周靜脈：2周，糖%10% 中心靜脈：2周，糖17% 電解質(zhì)： 15%KCL:10ml/500ml 葡

8、萄糖酸鈣（10ml：1g）：10ml/1200ml 其他： 含安達(dá)美和格利福斯：總體積1500ml 胰島素,19,例1:體積小，能量密度高-內(nèi)科（呼衰、腹瀉）,20,檢查： 能量多少？(1680kcal) 體積1500ml? (1510ml，穩(wěn)定，可以加安達(dá)美、格里福斯） 糖脂比=1-1.5:1? (1.15：1) 熱氮比=150-200:1？（240:1） 中心靜脈，滲透壓17%？(糖濃度=15%) 氯化鉀濃度 胰島素量,合格,例2:體積小，能量略低，AA足夠，整齊-ICU （肋骨骨折、胸腔積液）,21,檢查： 能量多少？( 988kcal) 體積1500ml? (1140ml，體積小，不可

9、以加安達(dá)美、格里福斯） 糖脂比=1-1.5:1? (1.02：1) 熱氮比=150-200:1？（141:1） 中心靜脈，滲透壓17%？(糖濃度=11%) 氯化鉀濃度 胰島素量,合格,例3:體積小，能量略低，AA足夠，整齊-ICU(血氣胸）,22,檢查： 能量多少？( 1976kcal) 體積1500ml? (1890ml，可以加安達(dá)美、格里福斯） 糖脂比=1-1.5:1? (1.02：1) 熱氮比=150-200:1？（95:1） 中心靜脈，滲透壓17%？(糖濃度=13%) 氯化鉀濃度 胰島素量,合格,滲透壓估計,23,抽取我院2012年19月全腸外營養(yǎng)液處方683張進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中呼吸病房400例（占58.57%）、重癥監(jiān)護(hù)病房98例（占14.35%）、燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房85例（占12.45%）及神經(jīng)內(nèi)