1、1,一初期評估與復蘇 （在最短時間內(nèi)完成） （一） 目的：評估及治療危及生命的情況及復蘇 病人。 （二） 處理順序(見表1) 表1 初期評估與復蘇 A.保證氣道通暢和穩(wěn)定頸椎 D.意識水平評估 B.注意呼吸系統(tǒng)變化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循環(huán)系統(tǒng)情況,2,（三） 確保氣道通暢 1清除口腔中嘔吐物、血液及異物； 2昏迷病人避免舌頭堵塞氣道； 3必要時氣管插管和氣管切開； 4. 對疑有頸椎損傷的病人用硬項圈固定頸部。,3,（四） 呼吸 1. 高濃度吸氧； 2. 注意呼吸頻率、節(jié)律； 3. 有氣胸或血胸立即用密封瓶引流； 4.開放性胸腔傷口必須用敷料進行初期封閉。,4,（五） 控制出血

2、1大量外出血要對出血部位用直接壓力控制（不用止 血帶）； 2穿刺性物體在進行正規(guī)外科探查前應留在原位。 （六）意識水平（清醒、對疼痛刺激反應， 無反應） （七）暴露全部身體（移去創(chuàng)傷傷員衣物， 全面檢查 （八） 判斷低血容量的程度（見表2）,5,表2 成人低血容量分類 級 級 級 級 輕度 進行性 嚴重 終末期 失血量 （血容量%） 40% 70kg體重成 人失血量（ml） 2000 脈率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 終末期變異,6,表2 成人低血容量分類（續(xù)） 級 級 級 級 輕度 進行性 嚴重 終末期 脈壓 正常 減小 顯著減小 顯著減小/缺如 收縮期血壓 正常 正

3、常 下降 顯著下降 毛細血管再充盈 正常 延長 顯著延長 缺如 呼吸速率 正常 2030 3040 45或緩慢嘆氣樣 呼吸 神志狀態(tài) 清醒 焦慮 錯亂 昏迷/喪失意識 尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 5ml/h,7,（九） 靜脈通道 1立即建立兩條較粗的靜脈通道； 2不要在損傷的肢體上建立靜脈通道； 3必要時迅速靜脈插管或靜脈切開； 4中心靜脈通道很少有指征用于初期復蘇； 5在建立靜脈通道的同時，取血標本作基礎(chǔ)血 液學和生化測定及交叉配血。,8,（十） 液體復蘇 1 液體復蘇的目的是快速恢復循環(huán)血量，以維持組 織灌注； 2 初期補液選擇晶體液和膠體液都可以，但不能用 葡萄

4、糖液； 3 急性失血不僅血容量銳減，而且有組織間液的減 少； 4 組織間液是含鈉液，初期補液選用晶體液為最佳 選擇；,9,5晶體液離開血循環(huán)速度快，所用劑量是失 血量的3倍，初次給2030ml/kg； 6膠體液停留在循環(huán)中時間長，用量和失血 量相等，初次給1020ml/kg； 7輸液速度越快越好，最好輸注加溫過的液體;,10,8. 復蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg即可，避免循環(huán)過度復蘇； 9. 手術(shù)止血前不主張過量輸注晶體液和應用作用于血管的藥物來試圖人為升高血壓； 10晶體液和膠體液優(yōu)缺點（見表3）,11,表3 晶體液和膠體液的優(yōu)點和缺點 優(yōu)點 缺點 晶體液 副作用少 作用時間短 成本低

5、 可能引起水腫 容易獲得 重，體積大 膠體液 作用時間較長 成本高 補充血容量時 可能引起循環(huán)超負荷 需要輸入量較少 重量和體積較小 可能對凝血產(chǎn)生干擾 有過敏反應的危險 *沒有證據(jù)表明膠體液在復蘇治療中優(yōu)于平衡鹽溶液和 生理鹽水,12,（十一）輸血 液體復蘇后患者的收縮壓如能維持在80mmHg 就不必輸血； 2. 大量動物模型支持創(chuàng)傷患者在初期復蘇階段維持 在許可的“低血壓”狀態(tài)以減緩出血速度； 3. 有人建議在急診室來不及做血型鑒定和配血試驗 可輸O型血液，這不僅會造成O型血液短缺，而且也與目前主張的將患者保持在“低血壓”狀態(tài)的做法背道而馳；,13,4. 對于那些低血壓急需手術(shù)的患者應盡快

6、送手術(shù)室。手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所； 5. 在急救早期就開始輸血需在手術(shù)室外，花費太多 時間。推遲輸血時間可以輸注同型相合的血比輸注O型血更安全；,14,6. 目前認為在急救的早期根據(jù)血細胞比 容（Hct）、生命體征、氧合作用測定、 紅外光譜測量氧耗量等作為衡量是否需要 輸血的指標均不理想； 7. 如在急救的早期需要輸血，應選擇紅細胞 輸注且用量不宜過大以避免增加患者的循 環(huán)負荷。,15,二、再評估 （一）評價對復蘇的反應（氣道、呼吸、循環(huán)等） 見表4 （二）心血管情況 1血容量的恢復應顯示脈率，血壓恢復正常； 2循環(huán)穩(wěn)定的征象包括器官灌注的恢復、意識水平 改善和毛細血管再充盈時間縮短

7、。 3. 目前傾向于在手術(shù)止血前將患者維持在允許的“低血壓”狀態(tài)（收縮壓80mmHg）。,16,（三）尿量 1腎功能對循環(huán)的變化特別敏感，觀察液體復 蘇的反應時監(jiān)測尿量特別重要； 2成人的正常尿量應0.5ml/(kgh)，嬰兒為 1ml/(kgh)。,17,（四）中心靜脈壓（CVP） 1 CVP停留在低水平或繼續(xù)下降提示血容量不足需 要繼續(xù)輸液； 2 CVP緩慢上升提示血容量恢復。,18,（五）酸堿狀態(tài) 1 代謝性酸中毒提示組織灌注不足（組織缺氧）； 2 血容量恢復改善了組織灌注，動脈血pH恢復正常 （7.367.44）； 3 系列動脈血pH測定可提供液體復蘇信息； 4 血容量恢復正常的征象。

8、（見表4）,19,表4 血容量恢復正常的征象 心率下降 血壓恢復正常 毛細血管再充盈時間 意識水平改善 減短，脈搏恢復正常 尿量增加 CVP緩慢上升 動脈血pH值正常,20,三、進一步治療措施（見圖1） （一）快速改善 1 失血量20%自身血容量； 2 緩慢輸液，維持量； 3 不需要輸血，配血備用； 4 定期再評估。,21,（二）暫時改善 1 失血量達血容量的20%40%或仍有活動性 出血； 2 快速輸液； 3 開始輸血，紅細胞為主； 4 詳細檢查并早期手術(shù)。,22,（三）無改善 1 繼續(xù)快速輸液； 2緊急輸血，紅細胞或全血； 3立即手術(shù)干預以控制出血； 4 復蘇無反應可能是心臟挫傷或心包填塞

9、所 致心力衰竭引起（罕見）。,23,已出現(xiàn)級或嚴重低血容量 （70kg成人失血大于750ml） 輸晶體液2030ml/kg或膠體液1020ml/kg 快速改善 暫時改善 無改善 緩慢輸液到維持量 快速輸液 大量輸液 不立即輸血，作交叉配血 開始輸血 緊急輸血 評估病人情況 評估病人情況 立即手術(shù) 詳細檢查 詳細檢查 最終治療 早期手術(shù) 圖1 初期液體復蘇后的處理措施,24,四、進行詳細檢查 （一）病情穩(wěn)定或大出血通過手術(shù)已控制出 血才可進行詳細檢查（從頭到腳）； （二）如需要，安排線檢查和其他檢查； （三）破傷風免疫注射； （四）判定是否需用抗生素； （五）作出詳細判斷。,25,五、最終處理

10、出血的最終處理是手術(shù)，應在病人到達后1小時內(nèi)開始。,26,兒科病人的處理 （一）處理原則與成人一樣，但應注意下列幾點： 1兒童正常血容量比例較大 兒童為80ml/kg，新生兒為8590ml/kg，最好用身高/體重表估計。 2兒童靜脈通路難找，插管部位有大隱靜脈、頸外靜脈和股靜脈。,27,兒科病人的處理 3有休克者不宜靜脈插管，6歲以下兒童可采用骨內(nèi)通路（專門設(shè)計的骨內(nèi)針頭或骨髓活檢針）。 4識別兒童低血容量比成人難，心動過速為早期反應（但恐懼或疼痛也能引起心動過速）。兒童低血容量(見表5),28,表5 兒童低血容量分類,29,兒科病人的處理 5兒童出現(xiàn)級以上低血容量征象者，初次補晶體液20ml

11、/kg，必要時重復3次，達60ml/kg。 6初期輸液僅有暫時反應或無反應的兒童需要輸血，首次給予紅細胞10ml/kg，或全血20ml/kg。,30,兒科病人的處理 7兒童體表面積/體重比值大，熱丟失快，低體溫治療效果差，應注意保暖。 （二）重癥兒童易并發(fā)急性胃擴張，應及時采用胃腸減壓。 （三）無顱腦損傷的兒童要用止痛藥，推薦用嗎啡止痛。,31,附: 病例介紹 病例1： 一、病例簡介 一位既往體健、體重60kg的男子從他正在修理的屋頂?shù)露腿爰痹\室，在初期評估和復蘇后，暫時改善，詳細的檢查發(fā)現(xiàn)下列損傷：,32,病例1： 一、病例簡介 1 左跟骨骨折； 2 左脛腓骨開放性骨折； 3 第1、2腰

12、椎壓縮性骨折； 4 左7、8、9肋骨骨折； 5. 頭皮6cm深裂口。,33,病例1： 二、問題： 1 你認為他的正常血容量是多少？ 2 你估計他失血量是多少？ 3 初期復蘇需用多少晶體液？ 4 是否需要輸血？用何種血液制品？ 5 你考慮此人會有何腹部損傷同時發(fā)生？ 6 是否需要手術(shù)探查？,34,病例2： 一、病例簡介 一位36歲男子在一次斗毆中被刀割傷上肢、胸部和腹部，形成多處割裂傷。 最嚴重的傷口在前腹壁，腹內(nèi)容物暴露，當?shù)卦\所對正在出血的傷口進行壓迫止血，并用干凈濕敷料遮蓋腹部。他被運貨卡車送往最近的醫(yī)院，行程4h。,35,病例2： 一、病例簡介 抵達醫(yī)院時，初期評估氣道無梗阻，呼吸40次

13、/min，肺部呼吸音清晰，雖然胸部傷口明顯，但未穿透胸壁。 病人神志錯亂，只有在疼痛性刺激下睜開雙眼。,36,病例2： 二、問題 1病人屬于低血容量分類中哪一類？估計失血量有多少？ 2對該病人的治療是先輸液還是先輸血？ 3輸液選擇何種液體？輸血選擇何種血制品？,37,病例2： 三、治療經(jīng)過 即刻面罩給氧6L/min，采用2個大靜脈針頭（醫(yī)院導管已用完），在10分鐘之內(nèi)輸入溫生理鹽水2500ml，插導尿管，無殘余尿，急采血標本作交叉配血試驗。,38,病例2： 三、治療經(jīng)過 病人對初期復蘇（輸入晶體液）反應良好。30分鐘后，其血壓是90mmHg，并排出50ml尿液，意識恢復并能連貫說話。,39,病例2： 三、治療經(jīng)過 全面檢查顯示無胃腸穿透傷，但出血在繼續(xù)，再評估顯示病情又有惡化。于是又快速輸入1500ml生理鹽水和4單位交叉配合的紅細胞。隨后病情