1、化療職業(yè)危害及安全防護,職業(yè)危害定義,人體的不同器官 接觸存在于勞動場所與特定職業(yè)相伴的 各種有害的化學、物理、生物等因素 而發(fā)生的影響人體的正常功能或引發(fā)各 種各樣的疾病,職業(yè)損傷定義,職業(yè)危害因素導致的損傷和與工作有關(guān)的疾病。分為： 機械性損傷 物理性損傷 化學性損傷 生物性損傷 心理性損傷,職業(yè)損傷,機械性損傷：針刺傷、銳器傷。 針刺傷是護理人員最常見的職業(yè)損傷。 美國疾病預防控制中心（CDC）監(jiān)測報道： 每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷，即針刺 傷發(fā)生率80,引起20余種血源性疾病的傳播。 每年因血源傳播性疾病造成醫(yī)護人員死亡 人數(shù)超過幾百人。,職業(yè)損傷,物理性損傷：負重傷。 醫(yī)護人員

2、脊柱、關(guān)節(jié)傷的報道屢見不鮮 意大利一項調(diào)查顯示，醫(yī)護人員由于負重 引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8.4。 芬蘭報道，護士下背部疼痛占79，助產(chǎn) 士占85。護士站立時間過長，下肢靜脈曲張 發(fā)病率高于其他人群。,職業(yè)損傷,化學性損傷： 指醫(yī)務人員在消毒、洗手、治療、換藥等操作過程中接觸的各種消毒劑、清潔劑、藥物及有害物質(zhì)引起的疾病。 藥物：指腫瘤藥物、麻醉廢氣等 揮發(fā)性消毒劑：甲醛、環(huán)氧乙烷、戊二醛等 醫(yī)療廢棄物：水銀和PVC產(chǎn)品、橡膠 清潔劑,職業(yè)損傷,生物性損傷： 指由病毒、細菌和寄生蟲等引起的感染性疾病。 常見的有HIV HBV HCV 梅毒 流感病毒 結(jié)核等,職業(yè)損傷,社會心理性損傷

3、護士工作倦怠 護士職業(yè)社會認同率低 輪班生活缺乏規(guī)律 超負荷工作 長時間面對患病和意外傷害以及死亡 公共衛(wèi)生突發(fā)事件 醫(yī)院內(nèi)暴力,美國職業(yè)安全管理局(OSHA)指出： 其工作重點之一就是要解決威脅工作人員健康和安全的問題 近年來，對工作中的環(huán)境安全問題受到越來越多的護理人員關(guān)注,腫瘤治療,外科治療 化學治療 放射治療 免疫及生物治療(靶向治療） 中醫(yī)中藥治療 治療新方法 高溫治療 光動力學療法 介入治療 粒子束及高線性能量傳遞放療 癌分子水平治療,腫瘤化學治療,化療作為惡性腫瘤治療的重要手段之一 運用越來越廣泛 劑量越來越大 聯(lián)合用藥已經(jīng)替代了原來的單一用藥原則 化療藥物的非特異性靶向治療,腫

4、瘤化療的形式,根治性化療 急性淋巴性白血病、惡性淋巴瘤 輔助化療 手術(shù)或放療后 新輔助化療 手術(shù)或放療前 姑息性化療 減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，延長壽命,判斷藥物危險性的標準,致癌 影響胚胎形成或損害胎兒 引起染色體斷裂 最小劑量也可產(chǎn)生嚴重的器官毒性,化學藥物的危害,Hirst從腫瘤科護士的尿液中檢測出抗腫瘤藥環(huán)磷酰胺、順鉑及其代謝產(chǎn)物。并且驗證了抗腫瘤藥可以經(jīng)皮膚和呼吸道吸收進入人體 歐洲Sessink、加拿大和美國，6個癌癥治療中心研究: 操作使用抗癌藥物的醫(yī)務人員尿液和排泄物中，檢測有環(huán)磷酰胺的含量,化學藥物的危害,國外醫(yī)學護理學分冊在1984年報道： 護士配置化療藥物的周圍空氣中能夠檢

5、出抗癌 物資原形 護士的尿液中也能檢出致突變物資和藥物原形 且持續(xù)5天以上才消失,化學藥物的危害,荷蘭研究者Sessink和Bos（1999年）發(fā)現(xiàn)抗癌藥可使接觸抗癌藥護士的淋巴細胞染色體突變，姊妹染色體交換頻率增大，DNA斷裂增多。接觸時間長短也對染色體損害有明顯作用 在挪威一項對護士的細胞遺傳研究中，發(fā)現(xiàn)接觸抗腫瘤藥物平均累積時間達1078小時的一組護士有輕微的染色體畸變。平均達到2150小時的護士的缺口染色體和姊妹染色體的交換頻率增高,化學藥物的危害,Krstevs等2003年對接觸抗癌藥護士健康的調(diào)查研究: 接觸抗癌藥的護士易發(fā)生脫發(fā)、皮疹和輕度頭痛等癥狀，而這些癥狀往往會在周末消失

6、表明抗癌藥對護士的損傷與其職業(yè)接觸的相關(guān)性。即日常接觸抗癌藥的護士健康損傷癥狀發(fā)生率高，而不接觸 抗癌藥的護士健康損傷癥狀發(fā)生率低，與護士的年齡、吸煙及倒夜班無相關(guān)性 抗癌藥也可通過胎盤運轉(zhuǎn)，造成胚胎或胎兒宮內(nèi)接觸,細胞毒性藥物對生殖的影響,Hamminki等人發(fā)現(xiàn): 當考察抗腫瘤藥物暴露與先天畸形的關(guān)系時，將研究組擴展到包括腫瘤科護士和其他人員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每周暴露一次以上者的風險比為4.7。這一數(shù)值是統(tǒng)計學顯著的 在對芬蘭護士進行的一項病例對照研究中，Selevan等發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物暴露與自發(fā)流產(chǎn)間存在關(guān)系,細胞毒性藥物對生殖的影響,Valanis等, 1999研究指出 接觸抗癌藥物的人員，可能

7、會對生育產(chǎn)生影響，因為這類藥物會使胎兒畸形和誘發(fā)突變。在懷孕前會影響卵子和精子的成長，在懷孕期間也影響胎兒的發(fā)育,細胞毒性藥物對生殖的影響,針對職業(yè)性接觸抗癌藥物人員，在流產(chǎn)時自然早產(chǎn)和死胎的比例比較 這項研究從選取了2976名藥劑師和護士，總共7094次妊娠進行分析 發(fā)現(xiàn)當母親在懷孕期間接觸或處理過抗癌藥物，則自然早產(chǎn)和死胎的比例相當高,細胞毒性藥物對生殖的影響,針對職業(yè)性接觸抗癌藥物人員，在流產(chǎn)時自然早產(chǎn)和死胎的比例比較 這項研究從選取了2976名藥劑師和護士，總共7094次妊娠進行分析 發(fā)現(xiàn)當母親在懷孕期間接觸或處理過抗癌藥物，則自然早產(chǎn)和死胎的比例相當高,細胞毒性藥物對生殖的影響,其他

8、一些作者研究了職業(yè)性接觸細胞毒素類藥物對生殖系統(tǒng)的影響。那些接觸抗癌藥物的護士出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂。在孕期和孕前接觸這類藥物的女性有更高的自然早產(chǎn)和異位懷孕的比例 Hemminki等研究者發(fā)現(xiàn)接觸細胞毒素類藥物的護士沒有增加自然早產(chǎn)比例，但是卻對后代的畸形產(chǎn)生影響,化療藥物接觸的危險因素,藥物配置和使用過程中可能發(fā)生藥物接觸 操作注射過程中可能發(fā)生藥物接觸 廢棄物處理過程中可能發(fā)生藥物接觸,藥物配置和使用過程中可能發(fā)生藥物接觸,使用橡膠皮塞小藥瓶時，存在壓力增強，拔針時致藥液噴出 打開安瓿時，藥物粉末、藥液向外飛濺 把注射器里的空氣排出時，藥液散發(fā)到空氣中 安瓿中未被使用的藥液被放置在操作臺上 操

9、作過程中連接管、輸液袋、藥瓶滲漏和破裂致藥液溢出 更換輸液管時發(fā)生藥物泄漏,操作注射過程中可能發(fā)生藥物接觸,玻璃瓶、安瓿在操作時不慎打破，藥液溢出 操作過程中針栓脫落，藥液溢出 護士在處置過程中意外刺傷,廢棄物處理過程中可能發(fā)生藥物接觸,用過的安瓿、輸液管、輸液瓶等通常剩有藥液，投入垃圾中或注射器內(nèi)多余的藥液被擠出 處理被吸收和污染了藥液的床單、被服、衣服、抹布 處理病人的排泄物；尿液、血液、嘔吐物、汗液、糞便等 清除濺出或溢出的藥物時,化療藥物危害途徑,呼吸道 皮膚、粘膜 消化道 (在配藥、給藥、靜注時吃東西，嚼口香糖、或未能徹底洗手就進食),化學藥物對接觸護士的危害,對骨髓的抑制 抗腫瘤藥

10、物對人體最嚴重的毒性反應 是骨髓抑制 特別是氮芥、 阿霉素、絲列霉素、環(huán)磷酰胺及鉑類等均有中、重度抑制骨髓的副作用 主要表現(xiàn)為白細胞下降，隨著劑量的增加，血小板和紅細胞受到不同程度的影響。,化學藥物對接觸護士的危害,對生殖系統(tǒng)的危害 表現(xiàn)為對生殖細胞有致突變作用 對胎兒有致畸作用 延緩胚胎及胎兒的生長 發(fā)現(xiàn)有增加妊娠的不良結(jié)局 （自然流產(chǎn)、先天畸形 ） 月經(jīng)不調(diào),化學藥物對接觸護士的危害,其他影響 個別高敏狀態(tài)的醫(yī)護人員 接觸某些化療藥物后可出現(xiàn)過敏反應 脫發(fā) 頭痛、惡心 皮疹,為什么？機理,多數(shù)抗腫瘤藥物在殺傷或抑制癌細胞時 對機體正常的組織器官 骨髓 消化道 損害尤為嚴重 生殖系統(tǒng) 特點隨

11、著抗腫瘤藥接觸量的增高而增高,國內(nèi)護士接觸化療藥物防護現(xiàn)狀,1、防護意識,有關(guān)部門沒有將配置化療藥物作為“職業(yè)危害”是導致人們防 護意識淡薄的重要原因之一 臨床護士防護知識缺乏導致防護措施不力 化療藥物配置操作不規(guī)范：如用手掰安瓿時不墊紗布等等 配置化療藥物環(huán)境不達標 丟棄的廢物不密閉不焚燒等 接受培訓不夠？,2、配置化療藥物的管理模式,集中管理：即在全院集中配置化療藥物，有防護設(shè)備、專人配置藥物、丟棄物焚燒處理。此種管理模式對環(huán)境對護士有保護作用 北京2002年對全國107家300張以上病床的醫(yī)院調(diào)查中 只有6.5%的醫(yī)院是集中管理 2004年調(diào)查我省21家醫(yī)院中，有3家是集中管理，占14%

12、 2007年調(diào)查我省38家醫(yī)院中，有8家是集中管理，占21% 分散管理：目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院采取分散管理，是造成環(huán)境污染和自身防護差的重要原因。,3、護士在配置化療藥物時， 防護設(shè)備和用具使用情況,防護設(shè)備 目前有層流生物安全柜，通風柜，潔凈臺，凈化器。最好的是層流生物安全柜 北京107家醫(yī)院中使用的占17.76% 74%的醫(yī)院是沒有防護設(shè)備的 我省2004年調(diào)查我省21家醫(yī)院中 4.5家醫(yī)院有防護設(shè)備，占21% 2007年調(diào)查我省38家醫(yī)院中 有10家醫(yī)院有防護設(shè)備，占26%,3、護士在配置化療藥物時， 防護設(shè)備和用具使用情況,防護用具包括: 手套、防護服、目鏡、口罩 2004年調(diào)查我省21

13、家醫(yī)院中： 配藥時口罩100%戴，手套是絕大多數(shù)戴，但戴目鏡和穿防護服的無 2007年調(diào)查我省38家醫(yī)院中： 配藥時口罩100%戴，手套是34家戴，戴目鏡3家醫(yī)院，穿防護服4家醫(yī)院,3、護士在配置化療藥物時， 防護設(shè)備和用具使用情況,北京107家醫(yī)院中戴手套中只有38.4%是正確的，即內(nèi)層戴聚氯乙稀，外層戴乳膠。在戴手套操作中，配藥戴手套占71%，靜推戴手套占47%，換液體戴手套占9%，拔針戴手套 占3% 2004年調(diào)查我省21家醫(yī)院中6家醫(yī)院是戴雙層手套，15家單層手套。配藥戴手套21家，靜推戴手套20家，換液體戴手套8家，拔針戴手套6家 2007年調(diào)查我省38家醫(yī)院中16家醫(yī)院是戴雙層手套

14、，22家單層手套。配藥戴手套32家，靜推戴手套28家，換液體戴手套8家，拔針戴手套4家,4、密閉式輸液系統(tǒng)的使用情況,密閉式輸液系統(tǒng) 是指輸入的液體與外界完全隔絕的輸液器 而目前所用的實為半密閉式，因有排氣管與外界相通，使藥物逸出 美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會及職業(yè)安全和衛(wèi)生管理委員會明確指出：化療中不要使用帶排氣管設(shè)計的靜脈給藥容器 2004年我省化療時有排氣管的輸液裝置18家，3家無排氣管 2007年我省化療時有排氣管的輸液裝置28家，10家無排氣管,5、存放廢棄物所用的容器,美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會對抗腫瘤藥物的廢棄物的管理有明確規(guī)定，要求與其它垃圾分開管理，要存放在有特別標記的厚塑料袋或防漏容器中，使

15、用中容器要加蓋。 我國絕大多數(shù)是敞開容器，垃圾未分開管理及焚燒 2004年我省14家加蓋，12家焚燒 2007年我省26家加蓋，18家焚燒,安 全 防 護,提高臨床護士在化療操作時“防護” 是一個多方努力，共同解決的問題，不但包括護士本身，也包括管理部門。必須從四方面著手；重視護士的職業(yè)防護提高護士的防護意識增進護士的防護知識和技巧改善防護環(huán)境,首先有關(guān)管理部門要關(guān)心護士健康，將護士接觸化療作為“職業(yè)危害”提到重要的議事日程，制定相關(guān)的政策，改善護士的工作環(huán)境，提供必要的防護設(shè)備其次對從事化療的護士要進行培訓，加強自我防護意識，使其具備一定的自我防護知識再其次應制定化療防護操作規(guī)程，使防護措施

16、做到有章可循,一、化療藥物配置管理要求1、化療藥物配置環(huán)境 2、藥物配置的防護器材 3、專業(yè)人員管理二、化療藥物配置操作規(guī)程1、配藥前準備 2 、配藥操作規(guī)程3、靜脈給藥 4、化療藥物的運送三、化療藥物溢出處理防護規(guī)則1、操作者誤觸化療藥物處理2、化療藥物外濺后處理3、化療廢棄物處理,一、化療藥物配置管理要求,1、化療藥物配置環(huán)境,建立化療藥物配置中心，使之化療藥物配置集中管理，達到藥物處理中心化 對于不具備該條件的醫(yī)院，要求藥物配置環(huán)境應選擇人流少的清潔避風處，室內(nèi)要安裝排風設(shè)備，以保持良好的通風備藥環(huán)境。在配置化療藥物時此區(qū)域不能做為他用 藥物配置區(qū)域應盡量避免頻繁的物流及人員的出入，以避

17、免將化療藥物帶入周圍環(huán)境,1、化療藥物配置環(huán)境,進入配置室按其流程規(guī)定洗手、戴好口罩、帽子，更鞋、穿防滲漏防護外衣。操作結(jié)束必須將脫下的防護用具放到指定專用垃圾袋后方可離開 配藥室內(nèi)備有生物安全柜（垂直層流操作臺）全部化療藥物配置必須在級生物安全柜中完成。配藥前啟動紫外線燈進行柜內(nèi)操作區(qū)空氣消毒，并在操作前、后應用70酒精擦拭柜內(nèi)頂部、兩側(cè)及臺面，保持潔凈的備藥環(huán)境 在藥物配置區(qū)域不可進食、飲水、吸煙、化妝等 不能佩戴各種首飾配置藥物如戒指、耳環(huán)、項鏈、手表等物,2、藥物配置的防護器材,個人防護用品 1、手套 ： 無粉乳膠外科手套，厚度大于0.007mm、 PVC手套 2、防護衣 ： 采用胸前

18、無開口、配有彈性袖口的一次 性防滲透材質(zhì)制成防護長大衣 3、一次性帽子、口罩（有條件者采用N95口罩） 4、根據(jù)防護條件可備有防護鏡、面罩等,2、藥物配置的防護器材,配藥操作時需備器材 一次性注射器 一次性防滲透防護墊 防穿透、防泄漏化療廢棄物收集容器 防滲透專用污物袋,3、專業(yè)人員管理,化療藥物配置工作必須由經(jīng)過專門訓練的護理人員實施操作 上崗前必須加強專業(yè)人員職業(yè)安全教育，使其全面掌握并規(guī) 范化療防護操作程序，增強防護意識 對接觸化療藥物的專業(yè)人員建立健康檔案，每年體檢一次 對專職配藥護士要求每半年檢查肝、腎功能，每季度監(jiān)測白 細胞及血小板，一旦出現(xiàn)毒副反應征象立即撤離 專業(yè)人員在妊娠及哺

19、乳期應避免直接接觸化療藥物,二、化療藥物配置操作規(guī)程,1、配藥前準備,備藥前洗手、佩戴一次性口罩、帽子，工作服外套一次性防滲透防護大衣 配藥時戴雙層手套，即在聚氯乙烯手套外戴一副無粉乳膠外科手套，且最好每操作60分鐘或一旦手套破損應立即更換，使之保持有效的防護效果 柜內(nèi)操作臺面應覆以一次性防滲透性防護墊，以防因操作不慎藥液溢灑臺面便于清理，減少藥液污染。一旦污染或備藥完畢應即刻更換,2 、配藥操作規(guī)程,準備藥液時，在割鋸安瓿前應輕彈其頸部，使附著之藥粉或藥液降至瓶底。拌開安瓿時應墊以紗布，可避免藥粉、藥液、玻璃碎片四處飛濺，并防止劃破手套 拌開粉劑安瓿溶解藥物時，溶酶應沿瓶壁緩慢注入瓶底，等藥

20、粉浸透后再行攪動，防止粉末逸出,2 、配藥操作規(guī)程,瓶裝藥液稀釋后立即抽出瓶內(nèi)氣體，以防瓶內(nèi)壓力過高藥液從針眼處溢出 從藥瓶中吸取藥液后在針頭撤出時應用無菌棉球或紗布裹蓋住藥瓶塞穿刺針孔，防止藥液外溢 抽取藥液應采用一次性注射器，并應注意抽出藥液以不超過注射器容量的3/4為宜，防止針栓脫出,2 、配藥操作規(guī)程,藥物備好在標簽上注明病人姓名、床號、藥物名稱、劑量、給藥途徑、準備時間后應放在一次性防滲透無菌巾鋪成的無菌盤中備用 備藥過程中所用一切廢棄物統(tǒng)一放于防穿透的密閉的污物專用容器中集中封閉處理 操作完畢脫去手套及防護用具后用肥皂及流動水徹底洗手并行淋浴，減輕其毒性作用,3 、靜脈給藥,化療藥

21、物應由經(jīng)過專門培訓的注冊專業(yè)護士給藥 核查醫(yī)囑嚴格遵循三查七對給藥原則，保證正確的給藥途徑 靜脈給藥時護士應戴一次性的口罩、帽子，穿防護大衣，做好個人防護并洗手戴手套,3 、靜脈給藥,靜脈滴注藥液時應采用密閉式靜脈輸液法，注射溶液以軟包裝輸液袋為宜，避免有毒氣體從排氣針頭逸出，也利于液體輸入后污染物品的處理 操作時確保注射器及輸液管接頭處銜接緊密，以免藥液外漏 靜脈給藥注射器若需排氣時，需用無菌棉球放于針頭周圍，以免藥液外流污染,3 、靜脈給藥,靜脈給藥時若需從莫非氏滴管加入藥物，必須先用無菌棉球圍住滴管開口處再行加藥。其加藥速度不宜過快以防藥液從管口溢出 靜脈給藥結(jié)束，應將針頭內(nèi)殘余藥物抽回

22、針筒，以免藥物濺出，注射器針頭與注射器保持其完整性，并將帶針頭的注射器放入防穿透、防泄漏的廢棄物收集容器中統(tǒng)一處理 操作完畢脫掉手套及個人防護用具后用肥皂及流動水徹底洗手,4、化療藥物的運送,運送之前需將化療藥物包裝完善，并放在無滲透性密閉裝置，標明警示標示進行運送 運送人員需了解藥物的危險性及藥物外濺的處理方法，一旦遇到藥物外泄需立即按其程序予以處理 不要使用易造成藥物滲出的輸出方式,三、化療藥物溢出處理防護規(guī)則,1、操作者誤觸化療藥物處理,操作者不慎接觸藥物立即脫去手套，以大量清水沖洗雙手 如果眼睛內(nèi)濺入化療藥物，立即用大量清水或生理鹽水持續(xù)沖洗5分鐘,2、化療藥物外濺后處理,正確評估暴露

23、在有溢出物環(huán)境中的人員，如果 接觸者皮膚或衣服直接接觸到藥物，必須立即 用清水沖洗被污染的皮膚及衣物 化療藥物外濺后應立即標明污染范圍，避免其它 人員接觸 清除溢出物時護士必須帶一次性帽子、N95口罩、 戴放護目鏡及雙層手套，并穿好防護大衣，做好 個人防護后方可處理污染區(qū),2、化療藥物外濺后處理,如果小量藥物（5ml或5mg）滲出，應用紗布墊吸附藥液，若為小量藥粉則用濕的吸水紗布墊處理，防止藥物粉塵飛揚污染空氣 如果大量藥物溢出（5ml或5mg），應用吸收力強的紗布墊等覆蓋在溢出的藥液之上，將溢出液吸收；若為粉劑應用濕的吸收力強的紗布墊或濕手巾覆蓋在粉狀藥物之上，將藥物去除，防止藥物粉塵飛揚污染空氣