1、運(yùn)行CDTM模式促進(jìn)臨床用藥安全案例分析,楊 勇 四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室 02887393405；Email：,主要內(nèi)容,一、背景介紹 二、合作藥物治療管理模式(CDTM)介紹 三、案例17分享 四、實(shí)踐體會(huì),一、背景介紹,1、醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建設(shè)和合理用藥軟件的引入。 2、藥品自動(dòng)包裝設(shè)備的使用 3、“醫(yī)改”的深入?！肮t(yī)院改革” 4、藥事服務(wù)費(fèi),二、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式,CDTM （Collaborative Drug Therapy Management ） MTM （Medication Therapy Management ） pharmaceutical diagnosi

2、s Cognitive service,Collaborative drug therapy management (CDTM) is a team approach to healthcare delivery whereby a pharmacist and prescriber establish written guidelines or protocols authorizing the pharmacist to initiate, modify or continue drug therapy for a specific patient.,CDTM reduces delays

3、 in modifying drug regimens and unnecessary physician office visits, and increases patient compliance and adherence to drug therapy plans, all of which increases the likelihood that drug therapy problems will be averted.,CDTM maximizes the expertise of pharmacists and physicians or other prescribers

4、 to achieve optimal patient care outcomes through appropriate medication use and enhanced patient care services.,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計(jì)劃,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師),三、 案例分享,案例1：2010年2月23日星期二下午3點(diǎn) 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）突發(fā)事件,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)

5、置藥物治療監(jiān)測計(jì)劃,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師）,案例2：一次全院會(huì)診討論,患者 男 82歲 因“四肢無力，記憶力下降10+年，復(fù)發(fā)1天”第25次入院神經(jīng)內(nèi)科治療 1月14日進(jìn)食早餐時(shí)突發(fā)氣緊，呼吸困難，查體口唇紫紺，雙肺呼吸音低，以左肺明顯?？紤]窒息所致，立即頭低腳高位體位引流，并反復(fù)行負(fù)壓吸引吸出大量食物殘?jiān)垰夤茜R室在可視情況下行氣道異物吸出，氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣。并于1月14轉(zhuǎn)入呼吸ICU治療。,入RCU情況,T39.7。 血常規(guī): W

6、BC6.54109/L , NEU5.825109/L, NEU-R89%, RBC3.77109/L,案例2,1月1416日：亞胺培南西司他丁鈉 1月1619日： 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 夫西地酸 18日：支纖鏡灌洗液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌；痰涂片2次查見革蘭氏陽性球菌（胞內(nèi)） ；肛門拭子檢出大腸埃希菌ESBLS（+） 期間患者反復(fù)高熱，最高可達(dá)40 ,原因分析：,1、未覆蓋可能的病原菌？ 2、藥物是否在局部達(dá)到濃度？ 3、培養(yǎng)出的細(xì)菌是不是真正致病菌？ ,藥師提出自己的方案： 亞胺培南西司他丁鈉利奈唑胺替硝唑,19日：咽拭子檢出MRSA（+）（22日） 1.2324 痰培養(yǎng)多次示白色念珠菌生

7、長。經(jīng)驗(yàn)性加用大扶康0.4 ivgtt qd（首劑），以后0.2 ivgtt qd治療,體溫曲線,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦夫西地酸,亞胺培南西司他丁鈉利奈唑胺替硝唑,大扶康,1月31日成功脫機(jī)，改為單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和度維持在95%以上。 轉(zhuǎn)干部科病房治療,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計(jì)劃,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師),案例3,患者男，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，心累、氣緊2+月，復(fù)發(fā)加重伴喘息3天”于2009

8、年7月13日入院。 診斷：慢支炎急發(fā)，肺氣腫，肺心病，右心功能不全，心房纖顫完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心功III-IV級(jí)。,用藥情況,7月13日：正常菌群，頭孢哌酮/舒巴坦3gbid 7月28日：緩慢葡萄球菌（MRS）： 替考拉寧200mgqd 8月02日：鮑曼不動(dòng)桿菌： 替考拉寧200mgqd阿米卡星0.4qd 8月9日停用改為：夫西地酸美羅培南 8月11日：透析治療 8月13日 患者死亡,備用資料,7月13日,8月5日,7月28日,8月9日,7月13日,7月30日,8月9日,8月13日,7月30日,8月9日,7月30日,8月10日,7月13日 正常菌群：頭孢哌酮/舒巴坦3gbid,7月28日緩慢

9、葡萄球菌（MRS）：替考拉寧200mgqd,8月2日鮑曼不動(dòng)桿菌：替考拉寧200mgqd阿米卡星0.4qd,8月9日停用改為：夫西地酸美羅培南,8月13日 患者死亡,透析治療,醫(yī)師觀點(diǎn) 1、藥敏支持 2、臨床有效 忽略：藥物治療作用之外效應(yīng)； 藥物相互作用 臨床藥師,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計(jì)劃,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,呼吸專業(yè)糖肽類藥物使用監(jiān)測表,案例4,入院后經(jīng)抗細(xì)菌感染治療2周未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合胸水及相關(guān)檢查考慮

10、TB。 患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治療后好轉(zhuǎn) 。 病例討論：抗TB方案？,案例4：,硫酸鏈霉素針 0.75g im qd 異煙肼片 0.3g po qd 鹽酸乙胺丁醇片 0.75g po qd 左氧氟沙星片（可樂必妥）0.5g po qd 保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)） + 注射用硫普羅寧 6月3日 開始,案例4：,患者肝功能監(jiān)測： 5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT10

11、3u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L,ALT83u/L 6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院,6月3日,6月22日,6月29日,出院,實(shí)施CDTM的流程,確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計(jì)劃,藥物調(diào)配、啟動(dòng)藥物治療,評(píng)估療效和ADR （醫(yī)師和藥師）,決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案 （醫(yī)師和藥師）,判斷性服務(wù)（藥師）,確定藥物治療目標(biāo),明確診斷（醫(yī)師）,藥學(xué)診斷（藥師,案例5：藥物基因組學(xué)提升藥師地位,硝酸甘油 易瑞沙 抗高血壓藥物 糖尿病,療效好,療效不好或無療效,毒副反應(yīng),藥物反應(yīng)的個(gè)體差異,相同藥物治療的一組人群,Often Unpredictable!,基因? 環(huán)境?,藥物不良反應(yīng),藥物基因組學(xué),中南大學(xué)遺傳分析室臨床服務(wù)SNP檢測項(xiàng)目,中南大學(xué)遺傳分析室臨床服務(wù)SNP檢測項(xiàng)目,四、體會(huì),1、臨床藥師逐步融入臨床方方面面 目標(biāo)：成為臨床醫(yī)師“依賴”的合作伙伴 （研究生教育、進(jìn)修實(shí)習(xí)學(xué)生講課、疑難復(fù)雜病例用藥分析、臨床醫(yī)師的學(xué)術(shù)活動(dòng)支持) 隨時(shí)隨地感覺有臨床藥師的存在,2