1、第一部分 流行病學、診斷分型、預防、教育管理,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,我國指南的發(fā)展歷程,2007年版 三級預防提出明確目標和措施 血糖控制目標更為嚴格強調(diào)早期達標的重要性,2010年版 修改血糖控制目標 強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治 制定新的診治流程圖,2003年初次編寫 堅持預防為主的方針 重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護,2013年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐 更注重在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù),2013版指南重要變更,控制目標 空腹血糖由3.97.2mmol/L改為4.47.0mmol/L 收縮壓由130mmHg改為140mmHg 合并心

2、血管疾病者LDL-c目標由2.07mmol/L改為1.8mmol/L 修訂降糖藥物治療流程圖 增加胰島素治療路徑和新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療路徑 修訂肥胖2型糖尿病患者手術(shù)治療適應(yīng)證 采用新的妊娠糖尿病和代謝綜合征診斷標準 增加糖尿病與口腔疾病章節(jié),中國糖尿病流行趨勢與挑戰(zhàn),中國糖尿病流行病學形勢更嚴峻,* 城市患病率,患病率(%),*,2010 年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌 學分會調(diào)查18 歲以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 診斷標準：患病率 9.7% 同時以糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5% 作為糖尿病診斷標準：患病率 11.6%,我國糖尿病流行特點,2型糖尿

3、病占90%以上 發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū) 未診斷的糖尿病比例高達60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI約25kg/m2 20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加 糖尿病合并心腦血管疾病常見,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101,N=46239,I-IGT,I-IFG,IGT/IFG,FPG切點 6.1-6.9mmol/L,中國糖尿病前期患者表現(xiàn)以負荷后血糖升高為主,中國T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生率增高心血管并發(fā)癥尤為顯著,Liu Z, et al. Health Qu

4、al Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62,年,患病率(%),中國4個主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況,控制達標率低,Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22,預防并發(fā)癥成為首要任務(wù),多數(shù)糖尿病患者控制不佳，這意味在10 年后糖尿病并發(fā)癥將成為巨大挑戰(zhàn) 心血管并發(fā)癥是我國糖尿病患者的首要慢性并發(fā)癥,糖尿病患者的醫(yī)療費用高昂,與正常血糖人群比較，糖尿病患者 住院的天數(shù)：增加 1 倍 就診次數(shù)：增加 2.5 倍 醫(yī)療費用：增加 2.4 倍 病程

5、超過10年的患者與病程在5年之內(nèi)者比較，醫(yī)療費用增加近 3 倍,我國糖尿病治療現(xiàn)狀與指南仍有差距,降糖治療 9%未用任何降糖藥物 二甲雙胍僅占OAD的54.5%,降壓治療 應(yīng)治療人群中僅67%接受降壓治療 最常用的降壓藥物為鈣拮抗劑：39.1%,調(diào)脂治療 應(yīng)治療人群中僅53%接受調(diào)脂治療 他汀類使用率40.2%,抗血小板治療 合并CVD患者僅39%接受阿司匹林治療,Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22,已經(jīng)獲得充分循證醫(yī)學證據(jù)的糖尿病標準防治措施,15,Gregg et al. NEJM, 2014, 370(16): 1514-1

6、523.,美國1990-2010年間各種糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率的變化（每萬名糖尿病患者發(fā)生事件數(shù)）,Fanning et al, Diabetes Care, 2004;27:1638,0,6,12,HbA1c (%),0,7.0,8.0,9.0,10.0,11.0,10.0,8.5,8.7,10.4,10.5,7.1,7.1,7.2,7.3,*,*,*,*,醫(yī)院 遵從指南診療,月,社區(qū)診所 遵從指南診療,社區(qū)診所 常規(guī)診療,遵從指南的規(guī)范化診療改善臨床結(jié)局,改善糖尿病患者預后關(guān)鍵在于落實指南的標準化診療措施,糖尿病的診斷與分型,糖尿病的診斷,空腹狀態(tài)：至少8 h 未進食 隨機血糖：不考慮上次用餐

7、時間，一天中任意時間的血糖,診斷標準,仍采用WHO1999標準 暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足 HbA1C測定的標準化程度不夠,糖代謝的分類和標準,糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）,注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法,1. 晨79時開始，受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完 2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖 3.

8、 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床 4. 血標本盡早送檢 5. 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g 6. 試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天,糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）,其他特殊類型糖尿?。?）,其他特殊類型糖尿?。?）,1型糖尿病的特點,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點,1型和2型糖尿病的區(qū)分,不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷 如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然

9、后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估,糖尿病防治中的三級預防,一級預防策略,分級管理 高危人群優(yōu)先 篩查 強化生活方式干預,2型糖尿病的危險因素,成年人糖尿病高危人群的定義,成年人糖尿病高危人群的定義,兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義,中國糖尿病風險評分表快速識別高危人群總分25分者應(yīng)行OGTT檢查,中國T2DM風險評分,Zhou X, et al. Diabetes Care.2013 Dec;36:394,納入年齡2074歲的16525例男性和25284例女性受試者 風險評分包括年齡、性別、腰圍、體重指數(shù)、收縮壓和糖尿病家族史，得分0-51 最佳切點值為25分 驗證1：2006-2009年的

10、前瞻性隨訪研究，驗證2：2009年的橫斷面研究,以25分為切點預測2型糖尿病的敏感性和特異性,驗證1,驗證2,百分比(%),百分比(%),篩查年齡和頻率,成人高危人群：及早開始 成人非高危人群：40歲開始 兒童青少年高危人群：10歲開始；青春期提前者從青春期開始,篩查方法,推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖） 進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性 常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c 檢測 如果篩查結(jié)果正常，3年后重復檢查,2型糖尿病干預研究,生活方式干預,藥物干預,1.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-4

11、4. 2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC,et al. N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J,et al. Diabetes Care.2003Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K,et al. Diabetes Re

12、s Clin Pract.2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.,伏格列波糖 VICTORY 2009,阿卡波糖、二甲雙胍-

13、中國5中心3年觀察研究2,生活方式干預可延緩IGT進展,中國大慶研究 芬蘭糖尿病預防研究（FDPS）：相對風險下降36% 美國糖尿病預防項目（DPP）：相對風險下降58%,Lancet 2008; 371: 178389. Lancet 2006; 368: 167379. N Engl J Med 2002; 346:393403.,強化生活方式干預目標,使肥胖或超重者BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10% 至少減少每日飲食總熱量400-500kcal 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 中等強度體力活動至少150分鐘/周,暫不推薦使用藥物干預預防糖尿病,二級預防

14、的策略,新診斷和早期2 型糖尿病患者：嚴格控制血糖 具有心血管疾病危a險因素患者：降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治療,三級預防策略,血糖控制目標個體化 降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林,糖尿病教育和管理,糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理,教育和管理目標,教育管理的落實,設(shè)專職糖尿病教育者 團隊式管理，包括：醫(yī)師、糖尿病教員、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬。必要時還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學醫(yī)師 建立定期隨訪和評估系統(tǒng),糖尿病教育的內(nèi)容,1. 糖尿病的自然進程 2. 糖尿病的臨床表現(xiàn) 3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性

15、并發(fā)癥 4. 個體化的治療目標 5. 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃 6. 規(guī)律運動和運動處方 7. 飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 8. 自我血糖監(jiān)測（SMBG）、尿糖監(jiān)測和應(yīng)采取的干預措施 9. SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧 10. 口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧 11. 特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)） 12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護 13. 糖尿病患者的社會心理適應(yīng),血糖監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測時間點,餐前血糖 胰島素治療的患者 其他降糖治療有低血糖風險時 餐后血糖 注射餐時胰島素的患者 采用飲食和運動控制血糖

16、者 睡前血糖 注射胰島素，特別是晚餐前胰島素的患者 夜間血糖 了解有無夜間低血糖 出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時 劇烈運動前后,血糖自我監(jiān)測的頻率,根據(jù)需要,其他心血管疾病風險因子的監(jiān)測,血脂 每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯和HDL-C） 用調(diào)脂藥物者應(yīng)在用藥后定期評估療效和副作用 血壓 每次就診時均應(yīng)測量血壓 指導高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄,臨床監(jiān)測方案,2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素 針對超重或肥胖者推薦適度減重,醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標,維持

17、合理體重 提供均衡營養(yǎng)的膳食 達到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險因素（血脂、血壓） 減輕胰島素抵抗，降低胰島 細胞負荷,營養(yǎng)素,脂肪 供能30% 飽和脂肪酸供能7% 單不飽和脂肪酸供能10% 20% 多不飽和脂肪酸供能 10% 膽固醇攝入量300 mg/d 碳水化合物 供能占50% 60% 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制 每日定時進餐,蛋白質(zhì) 腎功能正常者：占供能比的10% 15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過50% 顯性蛋白尿患者：蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.8g GFR下降者：蛋白質(zhì)入量每日每千克體重0.6 g 飲酒 不推薦糖尿病患者飲酒 女性每天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g 酒精相當于450 ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或50 ml 低度白酒）。每周不超過2 次 警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒,膳食纖維 推薦每日推薦攝入量14 g/1 000 kcal 鹽 每天6g 以內(nèi) 限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等 微量營養(yǎng)素 根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補充 不建議長期大量補充維生素E、維生素C 及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑,2型糖尿病的運動治療,指導原則,在醫(yī)師指導下進行，運動前要進行必要的評估 不宜運動情況 空腹血糖16.7 mmol/L 反復低血糖或血糖波動較大 急性代謝