1、胃癌免疫組化標記物介紹,蚌埠醫(yī)學院病理學教研室 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科,馮振中,腫瘤生物標志物能解答的問題,/wiki/Cancer_biomarkers,Is it likely to develop this cancer？,What type of cancer is it？,Is this the optimal drug for my cancer？,Whats the optimal dose for my body？,Will the cancer return？,Prognostic,Diagnostic,Predictive,

2、Pharmacodynamics,Recurrence,乳腺癌個體化治療中的常見生物標志物檢測,1. N Engl J Med. 2004 Dec 30;351(27):2817-26; 2. Nat Med. 2011 Mar;17(3):304-12;,Nature Medicine Pages: 304312 Year published: (2011) DOI:,Nature Medicine Pages: 304312 Year published: (2011) DOI:,DNA,RNA,Protein,HER2 ISH,BRCA1/BRCAR2 Mutations,21-gene

3、 Signature (Oncotype Dx)1,ER,PgR,HER2,Ki-67,A hypothetical situation is presented in which cancer therapy is adapted to counter the emergence of drug resistance. 2,WHO(2010) 消化系統(tǒng)腫瘤組織學分類,三、胃腫瘤 上皮性腫瘤 癌 腺癌 8140 /3 乳頭狀腺癌 8260 /3 管狀腺癌 8211 /3 黏液腺癌 8480 /3 低粘附性癌(包括印戒細胞癌和其他亞型) 8490 /3 混合性腺癌 8255 /3 腺鱗癌 856

4、0 /3 伴有淋巴間質(zhì)的癌(髓樣癌) 8512 /3 肝樣腺癌 8576 /3 鱗狀細胞癌 8070 /3 未分化癌 8020 /3,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET) NET G1(類癌) 8240 /3 NET G2 8249 /3 神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC) 8246 /3 大細胞NEC 8013 /3 小細胞NEC 8041 /3 混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8244 /3 EC 細胞，5-羥色胺生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 8241 /3 胃泌素生成性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(胃泌素瘤) 8153 /3,分類目錄中惡性上皮性腫瘤( 癌) 項下有如下變動：分為腺癌、腺鱗癌、癌伴淋巴細胞間質(zhì)( 髓樣癌) 、肝樣腺癌

5、、鱗狀細胞癌和未分化癌6 大亞型。腺癌不再強調(diào)分為腸型和彌漫型，僅在其它分型小節(jié)中提及Lauren 分型，而把乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌( 包括印戒細胞癌和其它類型) 和混合性腺癌列為腺癌下的5個變型。,2000年版分類中的印戒細胞癌，新版分類中改為低黏附性癌，即指呈孤立分布或小簇狀分布的低分化癌，包括原來的印戒細胞癌、類似于組織細胞或淋巴細胞的癌、具有嗜酸性細胞質(zhì)的癌以及具有不規(guī)則奇異性核的癌，上述幾種成分可相互混合，也可幾乎不出現(xiàn)印戒樣細胞，同時又新增了絨癌、癌肉瘤、壁細胞癌、惡性橫紋肌樣腫瘤、黏液表皮樣癌、潘氏細胞癌、內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌以及嗜酸細胞腺癌等一些罕見的組織學類

6、型,胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 在新分類中此腫瘤被單獨列出，分為5 個類型，其中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( NET) 又分為1 級( NET G1 即類癌) 和2 級(NET G2) ，神經(jīng)內(nèi)分泌癌( NEC) 又分為大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌和產(chǎn)生特異激素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( EC 細胞生成5-HT的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，生成胃泌素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胃泌素瘤),內(nèi)容,胃癌診斷相關(guān)標記物 靶向治療及化療療效預(yù)測相關(guān)標記物 胃癌預(yù)后及精細化病理報告相關(guān)標記物,一.胃癌診斷相關(guān)標記物,10,1、少見類型胃癌鑒別診斷及其相關(guān)標記物,上皮細胞EBER+,您的診斷？,1.1 胃癌伴淋巴樣間質(zhì) g

7、astric carcinomas with lymphoid stroma，GCLs,比例：8%。別名：淋巴上皮瘤樣癌，髓樣癌。 80%與EBV感染有關(guān)，男性患者*、近端胃或殘胃多見。其余與MSI有關(guān)（遠端胃癌、老年患者多見）。 腫瘤細胞示推擠性邊緣，多呈不規(guī)則片狀分布，合胞體狀和多角形細胞伴大量淋巴細胞浸潤，有時可見淋巴濾泡，偶見肉芽腫和破骨樣巨細胞。 淋巴細胞以CD8+的T細胞為主，進展期可出現(xiàn)較多B淋巴細胞和漿細胞*。 該亞型胃癌預(yù)后比普通腺癌較好*，復發(fā)率低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，5年存活率77%。,*J Surg Oncol.2013 Apr;107(5):523-8. *Pathol

8、Int.2010 Aug;60(8):551-8.,建議鑒別診斷標記物：,EBER CKpan，CEA，EMA，CD3, CD4, CD8, CD20,18,IHC: Heppar-1,IHC：AFP,IHC：CK19，CDX-2，GPC3，GS,您的診斷？,1.2 肝樣腺癌 hepatoid adenocarcinoma (HAC),比例：1.3%-15%，中國6.63%（317/4779）*。 形態(tài)學： 腫瘤由兩種成分（肝樣分化區(qū)普通腺癌區(qū)）組成，之間可見移行，肝樣 分化區(qū)癌細大、多角形，胞質(zhì)豐富嗜酸，核大而不規(guī)則，居中，核仁明顯 ，間質(zhì)富于血竇，類似HCC肝樣分化區(qū)癌細胞胞質(zhì)內(nèi)或胞外可見

9、膽汁或 PAS/PAS-D染色陽性嗜伊紅玻璃樣小球 目前多數(shù)觀點認為，并非所有HAC中的AFP均為陽性，診斷HAC必須見到 類似HCC組織學特征的肝樣分化區(qū)。對于那些AFP陽性、組織學無肝樣 分化區(qū)的胃癌歸為產(chǎn)生AFP的胃癌 主要與HCC鑒別。,World J Surg Oncol.2013 Oct 1;11:246.,建議鑒別診斷免疫標記物,IHC: CK5/6,IHC: P63,您的診斷？,1.3 腺鱗癌Adenosquamous carcinoma,占所有胃癌的比例：0.5%。 每種成分要求比例25%； 該類型癌常與深部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和患者較差預(yù)后有關(guān)。 建議免疫標記物：CK5/6（或

10、加做34E12 、P63、 P40）和CK8/18，CK7等。,IHC: Syn,IHC：CgA,IHC：CD56,IHC: Ki-67,您的診斷？,1.5 神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大或小細胞）LARGE/SMALL CELL CARCINOMA,少見。 診斷時常為進展期，預(yù)后非常差，常在1年內(nèi)死亡。 形態(tài)學非常類似肺大或小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。 建議免疫標記物：Syn，CgA，CD56，Ki-67，TTF-1， Ckpan，LCA。,1.6癌肉瘤 carcinosarcoma,少見，預(yù)后差。 多表現(xiàn)為大息肉樣腫物。 比例不一的腺癌樣和肉瘤樣成份，肉瘤樣成份如骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤等。有時

11、也可見腺鱗癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成份。 建議免疫標記物：Ckpan（上皮），CK8/18（上皮），CDX-2（上皮），Vimentin（間葉+），S100（軟骨樣分化），Des（肌源性分化），SMA（平滑肌分化），Myogenin和MyoD1（橫紋肌分化）等。,2 轉(zhuǎn)移癌,不常見，病變多表現(xiàn)為大潰瘍（39%，類似原發(fā)癌）、黏膜下腫塊（51%）或無癥狀，胃鏡下多為孤立性病變，常累及近端胃和胃體。 最常見起始部位 肺（CK7+, CK20-, TTF-1+/-, NapsinA+/-） 乳腺（GCDFP-15+、Mammaglobin Mammaglobin +，ER+, PR+, CK7+, DAS

12、-1+, CDX2-, MUC2-, MUC5AC-, MUC6-） 轉(zhuǎn)移性黑色素瘤（CK-, S-100+, HMB45+, MelanA+）,二.胃癌治療相關(guān)免疫標記物,42,1.靶向治療相關(guān)：HER2，c-met, EGFR(HER1) 2.化療療效相關(guān)：,1.1 HER2與胃癌,HER2蛋白是一種跨膜酪氨酸激酶受體，屬于EGFR家族 尚未發(fā)現(xiàn)與HER2直接結(jié)合的配體，HER2通過與其他EGRF受體結(jié)合成異二聚體發(fā)揮作用 HER2表達與部分重要的臨床病理特征相關(guān) 腫瘤侵犯深度、受累淋巴結(jié)、腸型胃癌和腫瘤分期 HER2是靶向治療的預(yù)測因素，即HER2陽性的患者才適應(yīng)靶向治療 IHC檢測HE

13、R2陽性率為6.8%34.0%；FISH陽性率為7.1%42.6%；而顯色原位雜交（CISH）陽性率為12.2%24.0%,各地區(qū)HER2陽性率比較,Lourdes Gomez, et al, 2012 ASCO, General Poster Session, #4089 HER-EAGLE Study in China, November 2013 | Volume 8 | Issue 11 | e80290 Bang et al; Abstract 4556, ASCO 2009,標本類型與HER2陽性率,腫瘤部位與HER2陽性率,Lauren 分型與HER2 陽性率,%,腸型胃癌的HE

14、R2陽性率較彌漫型和混合型高,ToGA試驗證實人源化抗人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)單克隆抗體曲妥珠單抗能夠有效延長HER2陽性胃癌、胃食管連接部腺癌患者的生存期，并將曲妥珠單抗聯(lián)合化療作為胃癌、胃食管連接部腺癌的標準化治療方案。因此， 精準的篩選HER2陽性的胃癌患者至關(guān)重要。,（ToGA試驗是一項國際多中心隨機對照期臨床研究 ）,比較曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單純化療在HER2陽性晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者中的應(yīng)用（ToGA）：一項期、開放式、隨機對照研究-Lancet 2010;367:687-97(影響

15、因子：38.28） ToGA試驗是第一個使晚期胃癌患者生活質(zhì)量提高，且生存期超過1年的臨床試驗，體現(xiàn)了個體化治療的優(yōu)勢，在胃癌靶向治療中具有里程碑意義,何時進行胃癌的HER2檢測？,所有的胃或胃食管結(jié)合部癌患者初次診斷都應(yīng) 明確腫瘤的HER2狀態(tài),HER2 陽性,定義：HER2陽性腫瘤是IHC3+或IHC2+/FISH+ (HER2:CEP17 比 2),HercepTest PI. 3rd ed.,HER2蛋白表達和基因擴增不一致,53,54,診 斷,印戒細胞癌 （Lauren分型：彌漫型； WHO 2010：poorly cohesive type,) Her2 Status: contr

16、adictory IHC focal 3+ (ca. 1%) negative SISH Ratio 10.5 (ca.200 Cells) positive,原因有以下幾點: (1)組織固定處理、抗體批次不同及觀察者之間的判讀差異 (2)胃癌HER2表達的高度異質(zhì)性（5%-30%），選擇組織切片不同、觀察的腫瘤區(qū)域不同 (3)17號染色體多倍體 (4)HER2點突變，這種病例少見,0,FISH/SISH*,+,Eligible for trastuzumab,+1,+3,IHC,Patient tumour sample,+2,*cut off for FISH, SISH = HER2:C

17、EP17 ratio 2,retest,推薦的胃癌HER2檢測流程,57,1.2cMET過表達與胃癌,MET：原癌基因，位于7q31 編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體，與肝細胞生長因子(HGF)具有高親和力 MET自磷酸化可激活多個信號轉(zhuǎn)導級聯(lián)，導致癌細胞增殖、血管新生、侵襲和轉(zhuǎn)移 胃癌中MET過表達率：18%-68% MET MET陽性腫瘤常伴有漿膜侵犯和其他不利的特征 cMET過表達與晚期疾病和預(yù)后不良顯著相關(guān),Pietrantonio F, et al.Anticancer Res 2013;33:1257-66.,MET擴增與胃癌術(shù)后生存不佳相關(guān),482例行根治性手術(shù)的胃癌患者的組織標本 M

18、ET擴增*的患者比例：21.2% 術(shù)后生存不佳與MET擴增相關(guān),*拷貝數(shù)4.0,Lee J, et al. Oncol Rep 2011;25:1517-24.,MET擴增和cMET蛋白活化可預(yù)測：胃癌患者生存不佳,多變量分析顯示，MET擴增和cMET蛋白活化可預(yù)測胃癌患者生存不佳,Lee J, et al. Oncol Rep 2011;25:1517-24.,C-met,61,MET/HGF抑制劑臨床研究進展,二.胃癌治療相關(guān)免疫標記物,63,1.靶向治療相關(guān)： 2.化療療效相關(guān)：TS，TP，ERCC1，-tubulin III,目前胃癌常用化療藥物,氟脲嘧啶類：5-FU, capecit

19、abine, S-1 紫杉醇類：紫杉醇、多西紫杉醇 鉑類：DDP、OXA（oxaliplatin） 拓撲異構(gòu)酶I抑制劑：Irinotecan(CPT-11) 蒽環(huán)類：EPI,氟脲嘧啶類 與 TS,胸苷酸合成酶(thymidylate synthase ,TS) TS是5-FU發(fā)揮細胞毒作用的主要靶酶, 5-FU的代謝產(chǎn)物dUMP與TS結(jié)合形成復合物, 干擾dUMP與TS結(jié)合, 由此抑制胸腺嘧啶合成, 造成細胞周期阻滯, 并誘導細胞凋亡.,胸苷酸合成酶（TS）表達與Lauren分型有一定相關(guān)性。 Ichikawa W等報道TS在腸型胃癌表達高于彌漫型胃癌，而TS高表達與以5-FU 為主化療敏感性

20、下降有關(guān)，TS 低表達患者的5 年生存率和對含5-FU 化療方案的效果要優(yōu)于TS 高表達者.,Ichikawa W et al.Int J Cancer. 2006,67,TS,鉑類 與 ERCC1,ERCC1（核苷酸切除修復交叉互補基因1）是第一個被發(fā)現(xiàn)的人類DNA 損傷修復基因，位于19號染色體長臂，其編碼產(chǎn)物是高度保守的單鏈DNA核酸內(nèi)切酶，參與DNA鏈的切割和損傷識別。,已證實ERCC1參與鉑類化療耐藥發(fā)生，其表達水平與多種腫瘤鉑類化療療效和生存期呈負相關(guān)，即表達水平低的患者對鉑類藥物敏感，反之表達水平高的患者表現(xiàn)耐藥。 一項2期臨床試驗結(jié)果表明免疫組化聯(lián)合檢測ERCC1預(yù)測鉑類耐藥的

21、準確度達82.5%,Hirakawa et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2013,70,ERCC1,紫杉類 與 -微管蛋白III,紫杉醇類藥物能促進微管的聚合，抑制微管解聚，使細胞的有絲分裂停止，導致細胞凋亡 Panda 等對表達不同微管蛋白亞型的細胞進行研究，發(fā)現(xiàn)-tubulin III高表達的細胞，其微管蛋白的動力學活性最高，以至于在紫杉醇作用的情況下，微管蛋白仍有足夠的動力完成細胞的有絲分裂，從而在-tubulin III高表達的細胞中表現(xiàn)出對紫杉醇的耐受。,Panda et al.J Med Chem. 2011,Urano 等研究表明，-tubul

22、in III在36.4% 的胃癌患者中表達陽性，并且-tubulin III表達水平與紫杉醇療效及患者預(yù)后呈負相關(guān)。 TP 高表達和-tubulin III低表達的胃癌患者對卡培他濱聯(lián)合紫杉醇療效明顯提高，可以達到80% 以上，OS 也明顯延長。,Urano et al.Int J Oncol. 2006,Lu M, Gao J, Wang XC, Shen L.Chin J Cancer Res. 2011,73,-tubulin,三.預(yù)后相關(guān)標記物及其他,74,1. 精細化病理報告所需診斷標記物,明確浸潤深度或懷疑切端/吻合圈+：CKpan 疑有脈管癌栓：CD31和D2-40 疑有神經(jīng)侵犯：S100、CD56、NF等 疑有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移：CKpan 注：尤其是當組織學類型為低黏附性癌時。,2、預(yù)后相關(guān),細胞周期調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白： P53/P21/P27 細胞增殖：Ki-67，PCNA 細胞黏附分子：E-cadherin, CD44 其它,細胞周期調(diào)節(jié)： P53/P21/P27,P53可能