1、營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病,山西醫(yī)科大學(xué) 兒科教研室 任杰,Rickets of vitamin D deficiency,概念,維生素D缺乏性佝僂病是由于維生素D缺乏造成鈣、磷代謝異常，鈣鹽不能正常地沉積在骨骼生長(zhǎng)部分(骨骺端軟骨板)及成熟骨組織，造成以骨化障礙為主的一種全身性的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏病。,維生素D缺乏性佝僂病,維生素D的生理與調(diào)節(jié) 1、維生素D的體內(nèi)活化 維生素D來(lái)源： 內(nèi)源性 外源性 人類(lèi)或動(dòng)物皮膚中 食物 藥物（VitD） 7-脫氫膽固醇 植物（植物油等 ） 動(dòng)物 麥角固醇 肝、蛋黃、乳類(lèi) 紫外線 膽骨化醇 麥角骨化醇 維生素D3、D2,維生素D缺乏性佝僂病,維生素D的體內(nèi)活化

2、轉(zhuǎn)化： VitD 肝 25-OHD 腎 1,25-(OH)2D 25-羥化酶 1-a羥化酶 生物活性最強(qiáng) 作用與效應(yīng)器官 （腸、骨、腎）,食物中攝取 皮膚紫外線照射 維生素D2 D3 肝(酶) 25(OH)D 腎(酶) 1,25(OH)2D,維生素D缺乏性佝僂病,2、維生素D的生理功能 腸 促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣、磷的重吸收； 腎 增加腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，減少尿磷的排泄； 骨 促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和破骨細(xì)胞分化，增加細(xì)胞外液鈣磷的濃度，有利于骨鹽的沉積。,3、維生素D代謝的調(diào)節(jié),自身反饋?zhàn)饔?血鈣磷濃度影響 甲狀旁腺素調(diào)節(jié) 降鈣素調(diào)節(jié),3、維生素D的代謝調(diào)節(jié) 維生素D3,（25羥化酶）,（1-羥化

3、酶）,PTH,降鈣素,高血鈣,（+）,腎,1,25(OH)2D,低血鈣,（-）,高血磷,（-）,低血磷,（+）,（-）,（+）,肝,25（0H）D,（-）,（+）,（-）,維生素D的來(lái)源,母體胎兒轉(zhuǎn)運(yùn) 食物中維生素D 皮膚光照合成,維生素D缺乏性佝僂病,維生素D缺乏性佝僂病,病因 1、圍生期維生素D不足 2、日照不足 3、生長(zhǎng)速度快 4、維生素D攝入不足 5、疾病影響,發(fā)病機(jī)理,維生素D缺乏 腸道吸收鈣磷減少 血鈣降低 腎小管重吸收磷減少 甲狀旁腺 尿磷排出增多 PTH分泌增加 PTH分泌不足 破骨細(xì)胞作用增強(qiáng) 骨鈣不能游離 低血磷 骨重吸收增加 血鈣降低 鈣、磷 血鈣正?；蚪档?手足搐搦癥

4、骨礦化受阻 骨樣組織堆積 佝僂病,維生素D缺乏性佝僂病,病理,1. 正常成骨過(guò)程 2. 骨骼畸形的類(lèi)型 （1）骨樣組織堆積 （2）骨質(zhì)軟化,成骨過(guò)程：,成骨細(xì)胞,分泌類(lèi)骨基質(zhì)和膠原纖維,骨樣組織,鈣鹽沉積,骨組織,成骨條件：足夠的堿性磷酸酶。 足夠的鈣、磷。（CaP3540）,病理,1、骨樣組織堆積 VD缺乏時(shí)腸道對(duì)鈣磷吸收下降， 血鈣磷濃度不足，破壞軟骨細(xì)胞增殖、分化和凋亡的正常進(jìn)行及成骨細(xì)胞不能鈣化繼續(xù)增殖，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于骺端，使臨時(shí)鈣化線失去正常形態(tài)，成為參差不齊的寬帶，骺端膨大，向兩側(cè)膨出。出現(xiàn)肋骨串珠、手足鐲、方顱。,維生素D缺乏性佝僂病,扁骨骨膜下的成骨活動(dòng)也同

5、樣發(fā)生障礙，骨皮質(zhì)變薄，漸為不堅(jiān)硬的骨樣組織所代替，骨密度減低，骨質(zhì)疏松，顱骨軟化，呈乒乓球樣頭。 2、骨質(zhì)稀疏長(zhǎng)骨骨礦化不全，骨質(zhì)稀疏，骨小梁變細(xì)，受重力的影響，肌肉韌帶的牽拉，則骨干發(fā)生畸形，雞胸、肋緣外翻、脊柱側(cè)彎或后突、下肢畸形、病理性骨折。,維生素D缺乏性佝僂病,維生素D缺乏性佝僂病,臨床表現(xiàn) 初期（活動(dòng)早期） 活動(dòng)期（激期） 恢復(fù)期 后遺癥期,臨床表現(xiàn),活動(dòng)早期：多見(jiàn)6個(gè)月內(nèi)，特別23個(gè)月嬰兒。 癥狀：神經(jīng)興奮性增高如：激惹、煩躁、易驚、夜間啼哭、睡眠不安、多汗（與室溫?zé)o關(guān)）枕禿 . X線片：骨骼X線可正常或僅呈臨時(shí)鈣化線輕度模糊。 血生化：血鈣短期下降后可恢復(fù)正常。 血磷降低。

6、血清25-OHD3下降。 PTH升高。 堿性磷酸酶正?；蛏愿?。,維生素D缺乏性佝僂病,佝 僂 病 枕 禿,臨床表現(xiàn),活動(dòng) 期 1、骨骼改變 2、肌肉改變 3、其他 4、血生化 5、骨骼X線改變,維生素D缺乏性佝僂病,臨床表現(xiàn),1、骨骼改變,頭顱 胸廓 四肢 脊柱 骨盆,活動(dòng) 期,維生素D缺乏性佝僂病,臨床表現(xiàn),活動(dòng)期 1、骨骼改變 頭部： 顱骨軟化 (多見(jiàn)36個(gè)月） 頭顱變形：方顱（78個(gè)月以上）,維生素D缺乏性佝僂病, 前囟過(guò)大或閉合延遲 乳牙萌出延遲（10個(gè)月至1歲）,顱骨軟化 6個(gè)月嬰兒顱骨發(fā)育最快，早期出現(xiàn)顱骨軟化，因顱骨鈣化不足，內(nèi)板變薄，呈“乒乓頭”。但生后3個(gè)月內(nèi)的正常小兒，尤其

7、早產(chǎn)兒，骨縫邊緣稍軟，不可視為病態(tài)。,1、骨骼改變 頭部：,活動(dòng)期,維生素D缺乏性佝僂病,頭顱變形：方顱 78個(gè)月以上嬰兒 臀狀頭 鞍狀頭 十字頭 前囟閉合延遲 乳牙萌出延遲,活動(dòng)期,1、骨骼改變 頭部：,維生素D缺乏性佝僂病,佝 僂 病 方 顱,臨床表現(xiàn),活動(dòng)期 1、骨骼改變 胸部：1歲左右漸出現(xiàn)下列改變 肋骨串珠 肋膈溝（郝氏溝）及肋緣外翻 雞胸、漏斗胸,維生素D缺乏性佝僂病,活動(dòng)期,四肢： 腕踝畸形：手鐲、腳鐲 ，6個(gè)月以上嬰兒 下肢畸形 ：膝內(nèi)翻 （O型）或膝外翻 （X型）1歲以上嬰幼兒 脊柱 ：后凸畸形、側(cè)彎 骨盆： 前后經(jīng)變短，呈扁平骨盆,1、 骨骼改變,維生素D缺乏性佝僂病,佝

8、僂 病 手 鐲 征,佝僂病X形腿,佝僂病O形腿,活動(dòng)期,2、肌肉改變 : 低血磷所致肌肉糖代謝障礙，肌肉 松弛、乏力，肌張力低下。 3、其他: 重癥神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育落后；免疫力低下。 4、血生化 : 血鈣、磷降低，堿性磷酸酶升高，25-(OH)D下降。,維生素D缺乏性佝僂病,5、骨骼X線 : 長(zhǎng)骨骨骺端鈣化帶模糊消失，呈毛 刷樣、杯口狀改變； 骨骺軟骨帶增 寬（2mm）； 骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄。 可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。,佝 僂 病 骨 骼 X 線 表 現(xiàn),恢復(fù)期 臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。 血鈣、磷恢復(fù)正常。 堿性磷酸酶約1-2月降致正常。 X

9、線：治療2-3周后骨骺臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，但不規(guī)則， 逐漸致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。 后遺癥期 多見(jiàn)于兩歲以上小兒。 可殘留不同程度的骨骼畸形。,維生素D缺乏性佝僂病,診斷 1、病史: 日照缺乏或維生素D攝入不足 2、佝僂病癥狀和體征 : 癥狀 夜驚、多汗、煩躁不安 體征 顱骨軟化、枕禿、囟門(mén)增大、囟門(mén)晚閉、出牙 遲緩、方顱、肋串珠、肋外翻、雞胸、漏斗胸、手足鐲、 O形腿、X形腿,維生素D缺乏性佝僂病,3、實(shí)驗(yàn)室: 血25-(OH )D降低（正常：1160g/ml） 血鈣降低（正常： 2.22.7mmol/L） 血磷降低（正常： 1.31.8mmol/L） 堿性磷酸酶 增高 （正常：10

10、6213U/L） 4、X線檢查: 略,2、與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別 （1）低血磷抗維生素D佝僂?。憾酁樾赃B鎖遺傳，癥狀多發(fā)生于 1歲以后。 （2）遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 ：遠(yuǎn)端腎小管泌氫不足。 （3）維生素D依賴(lài)性佝僂病 ：常染色體隱性遺傳。 型（腎1-羥化酶缺陷） 型（1，25-（0H）2D3受體缺陷） （4）腎性佝僂?。?（5）肝性佝僂?。?維生素D缺乏性佝僂病,鑒別診斷 1、與佝僂病的體征鑒別 （1）粘多糖病 （2）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良 （3）腦積水,治療,目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。 1、一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，堅(jiān)持戶外活動(dòng)。 2、VitD治療：口服為主，維生素D每日50微克

11、100微克 （ 2000IU4000IU），或1，25-（OH）2D3 0.5微克2.0微克，一月后改預(yù)防量400IU/日。重癥肌肉注射維生素D20萬(wàn)IU30萬(wàn)IU一次，三月后改預(yù)防量。 預(yù)防 孕母多戶外活動(dòng)，妊娠后期補(bǔ)充維生素D800IU/日。 嬰幼兒多進(jìn)行日光浴，補(bǔ)充適量維生素D。 早產(chǎn)兒、雙胎兒、低出生體重兒生后兩周補(bǔ)維生素D800IU/日，三月后改預(yù)防量。足月兒生后兩周補(bǔ)維生素D400IU/日，至兩歲。,維生素D缺乏性佝僂病,謝謝,維生素D缺乏性手足抽搐 癥 （tetany of vitamin D deficiency）,維生素D缺乏 腸道吸收鈣磷減少 血鈣降低 腎小管重吸收磷減少

12、甲狀旁腺 尿磷排出增多 PTH分泌增加 PTH分泌不足 破骨細(xì)胞作用增強(qiáng) 骨鈣不能游離 低血磷 骨重吸收增加 血鈣降低 鈣、磷 血鈣正?；蚪档?手足搐搦癥 骨礦化受阻 骨樣組織堆積 佝僂病,維生素D缺乏性手足抽搐 癥,（tetany of vitamin D deficiency）,概述 1. 同一病因，發(fā)病機(jī)理有所區(qū)別 2. 臨床表現(xiàn)及治療有一定差別,維生素D缺乏性手足抽搐 癥 （tetany of vitamin D deficiency）,40%與蛋白質(zhì)結(jié)合 血清鈣的 存在形式 80%離子鈣(活性強(qiáng)) 60%彌散鈣 枸櫞酸鈣,發(fā)病機(jī)制 維生素D缺乏時(shí)，血鈣下降，甲狀旁腺不能代償性分泌增加

13、； 血鈣繼續(xù)降低，血鈣（1.751.88mmol/L）或鈣離子降低(1.0mmol/L ) 神經(jīng)肌肉興奮性增高,出現(xiàn)驚厥、喉痙攣、手足抽搐。,維生素D缺乏性手足抽搐 癥 （tetany of vitamin D deficiency）,維生素D缺乏性手足抽搐 癥,病因 1、 春夏季節(jié)或使用維生素D 而鈣相對(duì)不足； 2、未成熟兒、人工喂養(yǎng)兒易發(fā)病； 3、感染、發(fā)熱、饑餓； 4、長(zhǎng)期腹瀉，梗阻性黃疸，VD和鈣的吸收減少；,tetany of vitamin D deficiency,維生素D缺乏性手足抽搐 癥,臨床表現(xiàn) 典型癥狀 1、驚厥 最常見(jiàn)。 2、手足抽搐 見(jiàn)于較大嬰兒、幼兒。 3、喉痙攣

14、小嬰兒多見(jiàn)。 體征 （隱匿型） 1、面神經(jīng)征（Chvostek sign佛斯特征） 2、腓反射（Peroneal reflex） 3、陶瑟征（Trousseau）,tetany of vitamin D deficiency,維生素D缺乏性手足抽搐 癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈣降低1.75mmoI/L（7.5mg/dl） 離子鈣降低1.0mmI/L （4mg/dl） 鹼性磷酸酶（AKP）稍高或正常,tetany of vitamin D deficiency,維生素D缺乏性手足抽搐 癥,診斷與鑒別診斷 診斷 嬰幼兒突發(fā)無(wú)熱驚厥，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后神志清楚，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征； 血鈣1.751.88mmol/L 或鈣離子1.0mmol/L。,tetany of vitamin D deficiency,鑒別診斷： 1、低血糖癥（2.2mmol/L） 2、低血鎂癥(0.58mmol/L) 3、嬰兒痙攣癥 4、原發(fā)性甲狀旁腺功能減退 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 6、急性喉炎,維生素D缺乏性手足抽搐 癥,tetany of vitamin D deficiency,治療,原則： 吸氧、止驚 補(bǔ)鈣 給VD,維生素D缺乏性手足抽搐 癥,tetany of vitamin D