1、腎功能不全 (renal insufficiency),各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)。,第一節(jié) 急性腎功能衰竭,一、急性腎功能衰竭 （Acute Renal Failure，ARF）,各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。,二、ARF的分類和原因,有效循環(huán)血量減少,1、腎前性急性腎功能衰竭,腎血管強(qiáng)烈收縮,任何原因引起的腎血液灌流量急劇 減少而導(dǎo)致的泌尿功能障礙。,2、腎性急性腎功能衰竭,藥物,持續(xù)性腎缺血,腎毒性物質(zhì),有機(jī)和生物毒素,肌紅蛋白、血紅蛋

2、白,由于各種原因引起腎實(shí)質(zhì)病變而產(chǎn)生的急性腎功能不全。,由于尿路結(jié)石、盆腔腫瘤、前列腺肥大和前列腺癌等尿路梗阻引起。,3、腎后性急性腎功能衰竭,由于腎以下尿路(從腎盞到尿道口任何部位)梗阻引起的急性腎功能不全。,三、ARF的發(fā)病機(jī)制, 腎小球因素,1、腎血流減少（腎缺血）,腎灌注壓下降,腎血管收縮,腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,腎血管內(nèi)凝血, 腎小管因素,1、腎小管阻塞,2、腎小球病變,細(xì)胞脫落碎片 血紅蛋白 肌紅蛋白,2、原尿回漏,腎缺血、腎毒物,腎小管上皮細(xì)胞壞死,“鈉泵”失靈,氧自由基,腎內(nèi)DIC,損傷近曲小管和髓袢,原尿回漏,腎間質(zhì)水腫,囊內(nèi)壓升高,腎小管阻塞,細(xì)胞碎片形成管型,腎血管內(nèi)皮腫脹,

3、腎臟血液灌流量減少,入球小動(dòng)脈收縮,重吸收鈉和氯減少,原尿鈉增多,刺激致密斑,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,有效濾過壓降低,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；激肽和前列腺素合成減少；內(nèi)皮素合成增加,腎小球?yàn)V過率,四、ARF的功能代謝變化, 少尿期,1、尿變化,少尿：24小時(shí)尿量少于400ml,無尿：24小時(shí)尿量少于100ml,少尿型ARF分少尿、多尿和恢復(fù)期,1、尿變化,尿比重 功能性腎衰尿比重 器質(zhì)性腎衰尿比重常固定在1.0101.020,尿鈉含量 功能性腎衰尿鈉 器質(zhì)性腎衰尿鈉,血尿、蛋白尿、管型尿,2、水中毒,少尿或無尿,代謝生水,攝入過多,3、高鉀血癥,分解代謝 ，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放,攝入鉀,尿排鉀,酸

4、中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞 外,4、代謝性酸中毒,GFR,腎小管泌H+及泌NH3能力,分解代謝,5、氮質(zhì)血癥,概念：腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥（azotemia）。,5、氮質(zhì)血癥,常用指標(biāo),血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),血漿肌酐 (serum creatinine, SCr),內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate, CCr ), 多尿期,每天尿量超過400ml即進(jìn)入多尿期,機(jī)制：,腎血流量和腎小球?yàn)V過功能恢復(fù) 腎小管阻塞被解除 新生腎小管上皮濃縮功能

5、未恢復(fù) 滲透性利尿, 恢復(fù)期,腎小管濃縮功能恢復(fù)最慢,非少尿型ARF主要特點(diǎn)：,無明顯少尿 尿比重低，尿鈉含量低 氮質(zhì)血癥 多無高鉀血癥,嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法,五、ARF防治的病生基礎(chǔ),1、清除導(dǎo)致或加重ARF的因素,2、對(duì)癥治療,概念：急慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，除水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積而引起的一系列自身中毒癥狀。,尿毒癥 （uremia）,充血性心力衰竭、心律紊亂和尿毒癥性心包炎,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng),2、心血管系統(tǒng),CNS功能紊亂是尿毒癥的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿毒癥性腦病,尿毒癥的主要臨

6、床表現(xiàn),酸中毒使呼吸加快、呼出氣體有氨味,尿毒癥的主要臨床表現(xiàn),3、呼吸系統(tǒng),4、消化系統(tǒng),最早出現(xiàn)，尿素產(chǎn)氨粘膜潰瘍及出血,細(xì)胞免疫異常為主,尿毒癥的主要臨床表現(xiàn),5、免疫系統(tǒng),6、皮膚改變,出現(xiàn)皮膚瘙癢、干燥、尿素霜,7、代謝障礙,糖耐量降低，低蛋白和高脂血癥,第二節(jié) 慢性腎功能衰竭,一、慢性腎功能衰竭 （Chronic Renal Failure，CRF）,各種慢性腎病使腎單位進(jìn)行性破壞，造成代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。,二、CRF時(shí)的功能代謝變化, 尿的變化,多尿：24小時(shí)尿量大于2000ml,少尿、無尿 oliguria,anuria,夜尿no

7、cturia,多尿 polyuria,夜尿：夜間尿量（晚8時(shí)至次晨8時(shí)）超過白天尿量或夜間尿量持續(xù)超過750ml。,慢性腎疾患,部分腎單位破壞,髓袢功能受損,濃縮功能障礙,健存腎單位代償,原尿溶質(zhì),滲透性利尿,血流原尿流速,水重吸收,多尿,早期,晚期,正 常 : 1.0021.035 低滲尿: 最高仍1.020 等滲尿: 固定于1.0081.012,低滲尿和等滲尿, 氮質(zhì)血癥,早期：不明顯,晚期：嚴(yán)重，以尿素增多為主,臨床上常采用內(nèi)生肌酐清除率來判斷病情的嚴(yán)重程度。,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,濃縮和稀釋功能障礙,1、水代謝紊亂,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,2、鈉代謝紊亂,“失鹽性腎”，尿鈉含量高

8、。,滲透性利尿使鈉重吸收 甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,3、鉀代謝紊亂,攝入不足 嘔吐腹瀉失鉀 長期排鉀利尿劑,早期：低鉀血癥,尿少而攝入多 代謝性酸中毒 組織分解代謝 長期保鉀利尿劑,晚期：高鉀血癥,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,4、鈣磷代謝紊亂,高血磷(hyperphosphatemia),低血鈣(hypocalcemia),水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,5、代謝性酸中毒,早期：腎小管重吸收HCO3- ,晚期：GFR極低，固定酸排出, 腎性高血壓,因腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓。,鈉水潴留,腎素分泌增多,腎臟降壓物質(zhì)生產(chǎn)減少, 腎性骨營養(yǎng)不良,是慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。,高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn),維生素D3活化障礙,酸中毒, 出血傾向,血小板功能障礙而非數(shù)量減少所致,血小板第3因子的釋放受到抑制,血小板的黏著和聚集功能減弱, 腎性貧血,促紅細(xì)胞生成素生成減少,抑制骨髓造血功能,抑制血小板功能所致出血,紅細(xì)胞破壞增加所致溶血,造血原料的吸收減少或利用障礙,案例分析,護(hù)理評(píng)估 7床 朱玉