1、.骨外固定支架治療四肢骨折技術(shù)骨外固定支架治療方法是根據(jù)治療要求， 通過穿插在骨上的鋼針和體外裝置的連接達到骨折固定、加壓、牽伸等作用。為骨折愈合、骨形態(tài)改建和骨延長創(chuàng)造生物力學環(huán)境，達到治療目的。 這一過程的技術(shù)關(guān)鍵是如何使骨外固定器提供的結(jié)構(gòu)力學條件， 滿足治療所需的生物力學環(huán)境。一、骨外固定支架類型按幾何學形狀習慣地將骨外固定支架分為：單邊式、 雙邊式、 四邊式、 三角式、 半環(huán)式、全環(huán)式六種構(gòu)型（見見圖1）；又視穿針平面的多少分為單平面和多平面。圖 1 骨外固定支架幾何學分類二、骨外固定支架的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥骨外固定支架治療骨折的隨機性較大。 下述內(nèi)容有些是公認的適應(yīng)癥， 有

2、些是相對適應(yīng)癥。適應(yīng)癥也可因技術(shù)熟練程度、 設(shè)備條件、 病人對治療方法的觀念等因素影響而有很大差別。因此，在臨床實踐中要因地制宜，靈活掌握。1. 四肢開放性骨折特別是有廣泛軟組織傷、傷口污染嚴重及難以徹底清創(chuàng)的開放性骨折。2. 感染性骨折：遠離病灶處穿針固定，提供穩(wěn)定固定，利于創(chuàng)口換藥。3.多發(fā)傷骨折， 骨外固定支架能為骨折傷肢迅速提供保護，既防止因延期骨折治療造成的并發(fā)癥，又便于威脅生命臟器傷的處理。4.某些閉合性骨折： 因骨折粉碎嚴重難以用其它方法穩(wěn)定骨折端的骨干的骨折；近關(guān)節(jié)端粉碎性骨折，某些關(guān)節(jié)骨折與脫位。5. 需多次搬動（輸送）和分期處理的戰(zhàn)傷和某種批量傷員的骨折。6. 燒傷合并骨折

3、，用骨外固定支架固定骨折，不但便于創(chuàng)傷面處理，將傷肢架空還.可防止植皮區(qū)受壓。7. 開放性骨盆骨折，骨外固定支架可給予較好的固定，并能控制失血與疼痛。8. 斷肢再植術(shù)及骨折伴有血管神經(jīng)損傷需修復(fù)或重建，以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、游離帶血管蒂股皮瓣移植等修復(fù)性手術(shù)。9. 因種種原因不能手術(shù)治療的不穩(wěn)定骨折。10. 作為非堅強內(nèi)固定的補充。（二）禁忌癥1. 傷肢有廣泛的皮膚?。?. 因年齡及其它因素不能配合術(shù)后管理者。三、骨外固定支架基本操作技術(shù)（一）麻醉上肢用臂叢神經(jīng)阻滯，下肢用硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，亦可酌情選用全身麻醉或局部麻醉。（二）體位上肢：仰臥、屈肘、前臂置于胸前。下肢：仰臥、屈髖

4、、外展、屈膝并將踝關(guān)節(jié)置90 度背伸位。（三）操作步驟外固定支架的具體操作順序是一個復(fù)位、穿針與固定的交替?！静僮鬟^程】即先將骨折初步復(fù)位（糾正旋轉(zhuǎn)、重疊畸形） ，后穿骨折線遠處的鋼針并初步固定，然后再使骨折進一步復(fù)位并穿近骨折線處的鋼針，最后將骨折復(fù)位滿意后再進行整體固定。在某些特殊情況下也可直接穿針固定，待情況允許時再行復(fù)位，調(diào)整后重新固定?！竟钦蹚?fù)位】骨折復(fù)位是骨折治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，骨折復(fù)位是否滿意，直接影響骨折愈合的質(zhì)量。骨折復(fù)位可根據(jù)具體情況采用閉合復(fù)位或直視下復(fù)位。也可憑體表標志復(fù)位后再根據(jù) x 線片進行調(diào)整。具體復(fù)位方法如下：1直視下復(fù)位：對骨折端已外露的開放性骨折，徹底清創(chuàng)后可在

5、直視下復(fù)位。閉合骨折手法復(fù)位失敗時，也可作 3 5cm小切口后在直視下復(fù)位、穿針、固定。2閉合復(fù)位方法：先使骨折大致復(fù)位后按順序操作，可利用近骨折線處的鋼針，應(yīng)用提、扳等方法協(xié)助骨折進一步復(fù)位，直至滿意后再固定。亦可憑體表或骨性標志大致復(fù)位固定后，根據(jù) x 線透視對小的移位或成角作適當?shù)恼{(diào)整。對骨折復(fù)位的要求，原則上是解剖復(fù)位，但嚴重粉碎性骨折，常不易恢復(fù)原來的解剖學形態(tài)，此時應(yīng)使骨折塊之間有較好的接觸，并保持良好的力線要求?！敬┽槨看┽樖枪峭夤潭ǖ闹饕僮骷夹g(shù)，穿針技術(shù)的好壞，不僅影響骨折固定的牢穩(wěn)性，而且關(guān)系到合并癥發(fā)生率的高低。因此穿針時應(yīng)嚴格以下操作技術(shù)：1避免副損傷：充分了解穿針部位

6、的解剖，避免刺傷主要血管與神經(jīng)。2嚴格無菌操作技術(shù)，穿針須在感染病灶區(qū)外23cm。3嚴格無創(chuàng)技術(shù)：穿半針和粗直徑全針時，鋼針的進、出口用尖刀作0.5 1cm 的皮膚切口；穿半針時用止血鉗將肌肉分離后放置套管再鉆孔。鉆孔或直接穿針時不要用高速動力鉆，穿好鋼針后，應(yīng)活動關(guān)節(jié)檢查鋼針處皮膚有無張力，有張力時應(yīng)切開減張并縫合。4正確選擇穿針位置和角度：鋼針盡可能少或不穿越肌肉，或者選在肌間隙穿針：單平面穿針時，一骨折段上鋼針之間的距離不少于6cm。多平面穿針時，一骨折段上鋼針.之間的距離也盡可能大些。 鋼針與骨折線或關(guān)節(jié)面的距離不少于 2cm。多平面穿針時鋼針的交叉角度：全針為 25 80、半針與全針

7、為 60 80。5正確選擇鋼針的類型和直徑。6針孔用酒精紗布及無菌紗布平整包裹。【安裝與固定】多數(shù)情況下骨折復(fù)位、穿針、固定是交替進行的，當穿完預(yù)定鋼針后按要求完成固定。對穩(wěn)定骨折實施加壓固定（但加壓的力量不宜過大，否則會發(fā)生成角畸形） ，粉碎性骨折行中和位固定，骨缺損時用牽伸位固定。進行整體固定時尚須注意以下問題：1. 檢驗固定的牢穩(wěn)性：方法是手法活動關(guān)節(jié)、縱向牽拉或側(cè)向推擠骨折端；牢穩(wěn)的固定骨折端應(yīng)無活動或僅有微量彈性活動。穩(wěn)定性不足時可酌情采取相應(yīng)措施增加總體剛度。2. 骨外固定器至皮膚的距離：上肢為2 3cm，下肢為 35cm。為防止皮膚受壓和便于創(chuàng)面處理，腫脹嚴重或創(chuàng)面較大時，早期可

8、留大些，腫脹消退、創(chuàng)而修復(fù)后再將距離縮小。3. 伴有嚴重軟組織損傷時，可加配某些部件使傷肢懸吊或架空，以利于肢體消腫及防止壓傷。4. 骨干部的骨外固定器應(yīng)不影響關(guān)節(jié)功能鍛煉，下肢要便于負重行走，上肢要便于日?；顒雍蜕钭岳怼?. 鋼針尾端露出鋼針固定夾 1cm 左右即可，過長的針尾應(yīng)剪除。針尾用塑料帽套封或膠布包纏，以免刺傷皮膚或劃破皮膚?！咎厥馇闆r下的操作步驟】對多發(fā)傷病人，因傷情嚴重或者有危及生命傷的搶救時，以及野外現(xiàn)場急救或批量傷員等急診情況下，可先行穿針固定，然后在適當時機重新整復(fù)、調(diào)整、固定。（四）術(shù)后治療術(shù)后治療得當與否直接影響療效，否則會發(fā)生針孔感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。因此，應(yīng)

9、給予足夠的重視?！疽话阒委煛啃g(shù)后使傷肢抬高，注意觀察傷肢血運和腫脹情況；因體位或肢體腫脹造成骨外固定器部件壓迫皮膚時應(yīng)及時處理。有松動的螺絲應(yīng)及時擰緊?！痉乐胃腥尽烤凸峭夤潭ū旧矶?，不必使用抗生素來預(yù)防針孔感染。但骨折和傷口本身仍須酌情選用抗生素。對開放性骨折即使清創(chuàng)徹底，仍須應(yīng)用抗生素3 7 天，感染性骨折更要適當延長抗生素的應(yīng)用時間?！踞樋鬃o理】骨外固定后更多工作，是要經(jīng)常對針孔進行護理。針孔護理不當，將發(fā)生針孔感染。1一般術(shù)后第3 天更換敷料一次，針孔有滲出時需每天更換敷料。2 10 天左右針孔皮膚即有纖維性包裹，在保持皮膚清潔、干燥的同時，每隔1 2天在針孔處皮膚滴少許75酒精或碘氟

10、溶液即可。3針孔處皮膚有張力時應(yīng)及時在張力側(cè)切開減張。4在調(diào)整骨外固定器或改變構(gòu)型時均要注意無菌操作，對針孔周圍皮膚和鋼針進行常規(guī)消毒。5針孔護理時要避免交叉感染。6一旦發(fā)生針孔感染時應(yīng)及時進行正確的外科治療，并將傷肢架高休息和適當應(yīng)用.抗菌素?！竟δ苠憻挕考皶r正確的功能鍛煉，不僅利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也利于血運重建和應(yīng)力刺激，促進骨折愈合進程。一般在術(shù)后7 天內(nèi)即可在床上進行肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動，上肢進行手部的捏、握及腕肘關(guān)節(jié)的自主運動， 1 周后開始旋轉(zhuǎn)功能鍛煉， 下肢于 1 周或創(chuàng)面愈合后扶雙拐部分負重離床活動， 3 周后逐步開始完全負重行走。 功能鍛煉的時機和方式因人而異，主要視局部和全身情

11、況而定。在鍛煉過程中如針孔出現(xiàn)紅、腫、痛等炎癥表現(xiàn)時應(yīng)停止活動，抬高患肢臥床休息?！静鸪峭夤潭ㄆ鳌抗钦垡堰_臨床骨折愈合標準時，應(yīng)拆除外固定支架。拆除骨外固定架時，應(yīng)準確判斷骨折的愈合強度，在沒有把握確定骨愈合強度和明顯的骨外固定并發(fā)癥的情況下，不要過早拆除骨外固定，特別是治療陳舊性骨折、粉碎性骨折、骨不連等情況時。四、外固定支架技術(shù)的應(yīng)用（一）肱骨干骨折【骨外固定支架選擇】1. 橫斷骨折選用標準的單側(cè)構(gòu)型。2. 斜型、螺旋骨折，可選用肱骨專用的構(gòu)型。3. 粉碎性和多段骨折可選用上肢半環(huán)式。【注意事項】1. 在中下 1/3 交界的前外側(cè)不要穿針。2. 由內(nèi)外髁穿全針時，要從內(nèi)向外，注意不要誤傷

12、尺神經(jīng)。3. 早期用三角巾懸吊前臂，中后期適當加壓。4. 術(shù)后注意手、肘、肩關(guān)節(jié)的功能活動。.圖 6-2 肱骨干穩(wěn)定性骨折單邊式構(gòu)型圖 6-3 肱骨干粉碎性骨折多平面構(gòu)型（二）尺橈骨骨折【骨外固定器構(gòu)型選擇】各種前臂骨折，不管是尺骨或橈骨骨折，還是尺橈骨雙骨折，原則上一律選用單側(cè)構(gòu)型?！咀⒁馐马棥?. 骨外固定器安放位置：橈骨上安放在橈背側(cè)；尺骨上安放在尺骨背側(cè)。2. 橈骨上的進針點要在肌間隙，在近段注意避免誤傷橈神經(jīng)深支，在遠端要注意避免誤傷橈神經(jīng)皮支。3. 鋼針尖端穿出對側(cè)皮質(zhì)不要多。4. 多段骨折時要加穿鋼針。5. 術(shù)后進行積極的手部運動和適宜的前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。.圖 6-4 橈骨骨折單

13、邊式構(gòu)型（三）股骨干骨折【骨外固定器構(gòu)型選擇】1. 橫斷骨折選用股骨標準構(gòu)型。2. 斜型、螺旋骨折，可結(jié)合有限內(nèi)固定后選用股骨標準構(gòu)型。3. 粉碎性和多段骨折可在股骨標準構(gòu)型的基礎(chǔ)上適當加穿針。【注意事項】1. 穿針時將膝關(guān)節(jié)適當屈曲。行股骨遠端的針孔切口時，應(yīng)使髂脛束的切口適當大一些。2. 固定時外側(cè)行加壓，內(nèi)側(cè)行牽伸。以防止骨折向外成角。3. 術(shù)后及時行股四頭肌運動和逐步、部分的下肢負重。4. 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，不要強求達到功能位。關(guān)鍵在于盡早使骨折達到愈合強度后及時拆除骨外固定器，并進行積極有效的功能康復(fù)。必要時可以給予手法松解后結(jié)合cpm機協(xié)助康復(fù)。圖 6-5 股骨干骨折三角式構(gòu)型圖 6

14、-6股骨干多段骨折三角式構(gòu)型（四）脛骨干骨折【骨外固定器構(gòu)型選擇】1. 中端橫斷骨折：選用單側(cè)構(gòu)型，實施加壓固定。2. 斜型、螺旋骨折：可結(jié)合有限內(nèi)固定后用單側(cè)構(gòu)型或選用方框式構(gòu)型，實旋中和位固定。3. 中端粉碎骨折：選用雙邊式、方框式或半環(huán)式構(gòu)型，實施中和位固定。.4. 多段骨折：選用加強半環(huán)式構(gòu)型5. 骨缺損：選用構(gòu)型時要考慮后期的骨缺損修復(fù)方法，再確定骨外固定器構(gòu)型。若采用骨段延長方法，則選用能進行分段牽伸和加壓功能的構(gòu)型，以便在適當時機實施骨段延長修復(fù)骨缺損。6. 伴有嚴重軟組織損傷，要用小腿交叉皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時，可選用雙邊式的構(gòu)型?！咀⒁馐马棥啃⊥炔课坏拇┽樤瓌t上可以不穿越肌肉：如單側(cè)

15、和方框式骨外固定器可安置在小腿的前外側(cè)，半環(huán)式在脛骨結(jié)節(jié)和踝上穿全針，在前內(nèi)側(cè)穿半針均可避免穿越小腿肌肉。（ 2）對骨折塊少用鋼絲捆綁， 特別是開放性骨折和小腿下 1/3 的骨折， 盡可能用側(cè)方針頂壓固定或結(jié)合螺釘內(nèi)固定，但螺釘數(shù)量不宜過多。（ 3）嚴重粉碎性骨折，特別是中下1/3 處骨折時，應(yīng)行松質(zhì)骨植骨術(shù)。（ 4）術(shù)后盡早完全負重功能鍛煉，鍛煉中要避免彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。圖 6-7 脛骨中 1/3 穩(wěn)定性骨折單邊式構(gòu)型圖 6-8 脛骨中 1/3 粉碎性骨折方框式構(gòu)型.圖 6-9 脛骨下 1/3 粉碎性骨折半環(huán)式構(gòu)型圖 6-10 脛骨中上 1/3 粉碎性骨折半環(huán)式構(gòu)型圖 6-11 脛骨多段骨

16、折半環(huán)式構(gòu)型（五）近關(guān)節(jié)骨折【骨外固定支架構(gòu)型特點】1骨折局部構(gòu)型：在骨干上穿針，關(guān)節(jié)端穿交叉全針。2跨關(guān)節(jié)構(gòu)型：下肢以全針為主結(jié)合半針，在干骺端要盡可能穿交叉全針。上肢以半針為主。3由跨關(guān)節(jié)改為局部構(gòu)型：早期以跨關(guān)節(jié)構(gòu)型為主，在3 4 周后改為局部構(gòu)型。因此，起初選擇鋼針類型和穿針位置時，就要考慮改型的需要，以免鋼針變動太多?！咀⒁馐马棥?1. 骨折復(fù)位要注意恢復(fù)關(guān)節(jié)與骨干的正常關(guān)系。2. 跨關(guān)節(jié)固定時要使關(guān)節(jié)置功能位，并適當牽伸。3. 中后期及時改為骨折局部固定4. 必要時結(jié)合螺釘或克氏針固定骨折塊。5. 術(shù)后結(jié)合 cpm機進行關(guān)節(jié)功能康復(fù)。圖 6-12 肱骨外科頸骨折單邊式構(gòu)型圖 6-1

17、3 肱骨髁上骨折三角式構(gòu)型圖 6-15 股骨髁上骨折單邊式構(gòu)型.圖 6-14 股骨粗隆間（下）粉碎性骨折單邊式構(gòu)型（六）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折理想的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的骨外固定器，是在牽伸狀態(tài)下允許關(guān)節(jié)活動。但目前尚未有此類骨外固定器供臨床應(yīng)用。因此，現(xiàn)在用于治療關(guān)節(jié)骨折的骨外固定器，只能在某些特殊情況下使用。【適應(yīng)癥】1. 感染性關(guān)節(jié)骨折2. 傷口污染嚴重的開放性關(guān)節(jié)骨折。3. 骨折粉碎嚴重難以用其它方法固定的骨折。4. 作為其它治療方法的過渡?！竟峭夤潭ㄆ鳂?gòu)型特點】1. 早期以跨關(guān)節(jié)固定構(gòu)型為主。2. 中后期以骨折局部構(gòu)型為主。3. 鋼針以全針為主，適當結(jié)合半針。圖 6-16 肱骨髁間骨折三角式構(gòu)型圖 6-17 股骨髁間骨折三角式構(gòu)型圖 6-18 橈骨遠端粉碎性骨折單側(cè)構(gòu)型（七）骨盆骨折骨盆骨折的骨外固定器治療難度較大，在選用時除要注意穿針技術(shù)外，還要認真分析各種類型的力學特點，采用相應(yīng)的構(gòu)型和結(jié)合相關(guān)技術(shù)才能獲得滿意的效果，應(yīng)用得當不僅能挽救生命，也能恢復(fù)良好的骨盆形態(tài)?！具m應(yīng)癥】.骨盆不穩(wěn)定骨折脫位，如恥骨聯(lián)合分離或恥