1、支氣管鏡在ICU的應(yīng)用,應(yīng)用和進(jìn)展：,實(shí)用性很強(qiáng) 自應(yīng)用于臨床以來，使呼吸系統(tǒng)疾病在診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)展。,應(yīng)用和進(jìn)展：,由于支氣管鏡的應(yīng)用而衍生的新技術(shù)和新的治療手段也逐漸在臨床實(shí)際工作中顯示出良好的應(yīng)用前景和發(fā)展趨勢。,支氣管鏡在危重病中的應(yīng)用,急、危重癥醫(yī)學(xué)作為一門多學(xué)科交叉、但又相對各自獨(dú)立的新興專業(yè)，呼吸系統(tǒng)急重癥的處理和治療占有重要的內(nèi)容。,支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用,1、床旁鏡下支氣管肺泡灌洗 2、床旁鏡下吸取呼吸道痰液強(qiáng)化呼吸道分泌物引流 3、床邊支氣管鏡鉗活檢、盲目肺活檢用于病因診斷,支氣管鏡新技術(shù)在急危重病中的應(yīng)用,4、床旁鏡下保護(hù)毛刷或留取下呼吸道痰液標(biāo)本進(jìn)行病

2、原學(xué)培養(yǎng)，提高培養(yǎng)結(jié)果的質(zhì)量，指導(dǎo)臨床用藥等 5、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡引導(dǎo)插入低壓氣囊導(dǎo)管建立人工氣道等 6、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡下更換氣囊導(dǎo)管 7、介入治療,電子支氣管鏡,電子支氣管鏡,一體化全數(shù)字（DSP）影像處理器，功能強(qiáng)大。 全屏畫面，圖像清晰，色彩鮮亮自然。 采用高性能100W氙燈。 前面板設(shè)計(jì)簡潔，操作方便。 獨(dú)有的內(nèi)鏡鎖定裝置。 USB數(shù)字傳輸，以便存儲(chǔ)靜態(tài)高清晰度圖像。 強(qiáng)大的兼容性。,全新高清晰度DSP彩色CCD，還原出清晰、真實(shí)、自然、完美的圖像。,電子支氣管鏡,支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用,經(jīng)床邊支氣管鏡吸痰前后對照：,支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用,1、床邊支氣管鏡鉗活檢、盲

3、目肺活檢用于病因診斷 2、床邊支氣管鏡吸痰、沖洗、引流，以解除因痰液阻塞氣道造成的肺不張、低氧血癥。 肺部手術(shù)后病人由于滲血、出血與氣道內(nèi)分泌物集聚阻塞患側(cè)或健側(cè)氣道，可造成肺不張，如不及時(shí)清除氣道分泌物，可使病情加重，直接威脅病者生命，這時(shí)要立即用支氣管鏡清除氣道分泌物，進(jìn)行沖洗治療并加強(qiáng)氣道管理。 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下有效的氣道檢查和吸痰，成功地救治了多名因急性氣道梗阻造成肺不張，呼吸衰竭的病人,為挽救病人的生命起到了決定性的作用。,支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用,3、床邊檢查并留取下呼吸道的痰液標(biāo)本培養(yǎng)，進(jìn)行病原學(xué)檢查，指導(dǎo)臨床用藥 4、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡下更換氣囊導(dǎo)管,支氣管鏡在急危重病中的

4、應(yīng)用,5、床邊支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻/口插入低壓氣囊導(dǎo)管建立人工氣道 優(yōu)勢：及時(shí)、有效、直接 、無創(chuàng) 插管保留時(shí)間長（中位時(shí)間表14天） 病人容易耐受 方便口腔護(hù)理 病人可以經(jīng)口進(jìn)飲食,支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用,6、無痛苦支氣管鏡檢查診療術(shù) 操作要點(diǎn)： 使用藥物：1.丙泊酚50-80mg iv 2.生理鹽水10ml+咪達(dá)唑侖5mg+芬太尼0.025mg iv 術(shù)中注意監(jiān)測病人心率、血壓、血氧飽和度,支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用,7、氣道出血原因不明確的協(xié)助檢查及局部止血：藥物、電凝,操作過程中對人體生理的影響極其監(jiān)護(hù),呼吸力學(xué)的影響 高氣道壓及高PEEP 高氣道壓力影響因素：長氣管插管和支氣管鏡的內(nèi)

5、徑的相對比值密切相關(guān)，在非插管病人僅占全部氣管面積的1015%。 5.7 mm 纖支鏡占9 mm氣管插管面積的40%，占7 mm 的66% 。 操作前應(yīng)充分考慮插管導(dǎo)管內(nèi)徑及纖支鏡外徑。 氣管導(dǎo)管會(huì)對支氣管鏡造成損傷，特別是當(dāng)回撤時(shí)，邊緣銳利的導(dǎo)管前端易損傷纖支鏡，應(yīng)使用潤滑劑. 功能殘氣量（FRC）增加30%，第一秒用力呼氣量（FEV1）減少40%，,監(jiān)護(hù)的指標(biāo)和方法,一般情況的觀察：神志、意識(shí)、是否有發(fā)紺、出汗、煩躁 呼吸：頻率、動(dòng)度、呼吸音 循環(huán)：脈搏、血壓 心電監(jiān)護(hù)：心肌缺血、心律失常、SPO2 呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量、吸氧濃度、氣道 壓、PEEP等、血?dú)獗O(jiān)測,機(jī)械通氣患者應(yīng)用支氣管鏡的指

6、導(dǎo)原則和監(jiān)護(hù)措施,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證,適應(yīng)證和禁忌證,禁忌證,評估呼吸音、啰音，有無鼻腔出血、呼吸道梗阻,醫(yī)囑確定支氣管鏡吸痰,患者準(zhǔn)備：檢查心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度導(dǎo)聯(lián)連接是否正常；清醒患者予解釋，煩躁患者適當(dāng)束縛；病床拉出，床頭留出一定空間；去枕平臥位；開放氣道,用物準(zhǔn)備：兩個(gè)彎盤分別盛有石蠟油、紗布與酒精、紗布；2瓶500ml生理鹽水（其中一瓶去鋁蓋）；50ml注射器；負(fù)壓吸引器；冷光源；纖支鏡；滅菌手套；呼吸皮囊；氧氣,石蠟油潤滑鼻腔；戴無菌手套；將支氣管鏡連接冷光源；負(fù)壓吸引器；試吸引器負(fù)壓大??；用石蠟油潤滑纖支鏡頭端；助手固定患者頭部，必要時(shí)給予肢體制動(dòng)或藥物鎮(zhèn)靜,若痰液粘稠，用50

7、ml注射器抽取一定量生理鹽水注入支氣管鏡側(cè)孔,經(jīng)鼻腔或經(jīng)鼻（口）氣管插管進(jìn)行支氣管鏡吸痰,整個(gè)吸痰過程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧飽和度及鼻腔出血情況，并及時(shí)報(bào)告給操作者；患者紫紺氧飽和度下降明顯時(shí)暫停操作，予高流量氧氣接呼吸皮囊給氧；整個(gè)過程中注意心理護(hù)理，與患者溝通，取得配合,吸痰完畢，按需要予給氧或繼續(xù)接呼吸機(jī)輔助通氣；將患者頭偏向一側(cè)，予吐出口鼻腔分泌物,聽診肺部呼吸音，評估吸痰效果,沖洗支氣管鏡，用物整理，床位整理,操作注意事項(xiàng),麻醉充分，必要時(shí)追加麻藥，控制總量。 先健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)，先右側(cè)后左側(cè) 操作過程始終要保持視野位于支氣管腔中央 操作過程始終密切關(guān)注生

8、命征、血氧相關(guān)指標(biāo),診斷方面應(yīng)用,肺部感染 肺部陰影：感染？ 非感染？ 感染性病變 細(xì)菌？ 真菌？ 獲取病原學(xué)的較理想方法：經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗（BAL） 經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷檢（PSB）,診斷方面應(yīng)用,氣管食管瘺診斷和定位 出血 評估氣道損傷、氣道梗阻的判定,治療方面的應(yīng)用,支氣管鏡引導(dǎo)下普通氣管插管 途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻（男性 7.5號，女性7號） 優(yōu)點(diǎn)：直視下保證安放部位的準(zhǔn)確 禁忌癥：呼吸暫?；蛘呓咏Ｖ?安插雙腔氣管插管 更換氣管插管 解除大氣道梗阻；痰液粘稠量多、壞死組織脫落、血凝塊堵塞、異物 肺不張治療（支氣管吸引、支氣管灌洗）,操作并發(fā)癥及其防治,麻藥過敏 詢問過敏史 使用1%-2%利多卡因，最大量為400mg，多次小劑量追加 高濃度吸氧，保持氣道通暢 肌注地塞米松、腎上腺素、異丙嗪 出血 預(yù)防：PLT、凝血全套、做好麻醉 治療：安靜休息、腎上腺素局部注射、止血藥 低氧血癥 高濃度吸氧、縮短檢查時(shí)間,操作并發(fā)癥及其防治,感染 支氣管鏡消毒 先健側(cè)后患側(cè) 抗生素的使用 心臟并發(fā)癥 詢問有無心臟病史 心電圖 心電監(jiān)護(hù) 喉頭水腫及支氣管攣 原因：局麻不充分、局部刺激 防治：充分麻醉，減少刺激 控制哮喘發(fā)作：給氧、解痙平喘、鎮(zhèn)靜、使用激素 氣胸,