1、.,中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見,江蘇省人民醫(yī)院 張偉鋒,.,.,概述,結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC)是我國(guó)常見惡性腫瘤。 在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，CRC發(fā)病率居惡性腫瘤的第2-3位。 我國(guó)CRC發(fā)病率亦逐年升高，已躍居第35位。結(jié)直腸腺瘤 (colorectal adenoma，CRA)是CRC最主要的癌前疾病。 通常認(rèn)為結(jié)直腸腫瘤主要包括CRC和CRA。,.,2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào),我國(guó)每分鐘就有6人被確診為癌癥,.,我國(guó)結(jié)直腸腫瘤的流行病學(xué)現(xiàn)狀,我國(guó)CRC發(fā)生率和病死率正在上升 2007年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)的CRC發(fā)病率較2003年升高 男性由25.6

2、/10萬升至32.5/10萬女性由22.7/10萬升至26.7/10萬。 CRC死亡率男性由12.3/10萬升至15.6/10萬,女性由11.1/10萬升至12.7/10萬。,.,50歲者的腺瘤發(fā)生率明顯增加 進(jìn)展性腺瘤即高危腺瘤(advanced adenoma)的危險(xiǎn)性較高。 具備以下三項(xiàng)之一(進(jìn)展性腺瘤) 息肉或病變直徑10 mm； 絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)25； 伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者。,.,結(jié)直腸腫瘤病理,CRC是指穿透黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層及其以下的結(jié)直腸上皮性腫瘤，包括原位癌、浸潤(rùn)癌和轉(zhuǎn)移癌 原位癌包括上皮內(nèi)癌和黏膜內(nèi)癌 浸潤(rùn)癌系指穿透黏膜肌層且浸潤(rùn)至黏膜下層及其以下的上

3、皮性腫瘤 CRC分為5個(gè)組織學(xué)亞型，即腺癌、腺鱗癌、梭形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌。 腺癌包括篩狀粉刺型腺癌、髓樣癌、微乳頭癌、黏液腺癌、鋸齒狀腺癌和印戒細(xì)胞癌。,.,觀察組織病理學(xué)注意侵襲與轉(zhuǎn)移跡象，血管、淋巴管和神經(jīng)侵犯以及環(huán)周切緣情況。 “腫瘤芽”的出現(xiàn)與侵襲性有關(guān)。 檢出淋巴結(jié)一般不能少于12枚。 需結(jié)合形態(tài)學(xué)和分子學(xué)特征確定CRC的組織學(xué)分級(jí)，一般分為3個(gè)級(jí)別。 建議應(yīng)用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)CRC TNM分期系統(tǒng)(2009年第7版)對(duì)CRC行病理學(xué)分期。,.,結(jié)直腸息肉分為腫瘤性和非腫瘤性息肉前者為腺瘤。屬上皮內(nèi)瘤變范疇。 腺瘤包括早期腺瘤、傳統(tǒng)腺

4、瘤 (管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤)、鋸齒狀腺瘤(傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤臆肉、混合性增生性息肉，鋸齒狀腺瘤)和杵狀微腺管腺瘤等。 非腫瘤性息肉包括增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉 (如幼年性息肉和黑色素斑胃腸多發(fā)息肉綜合征即Peutz-Jeghors綜合征等)、炎性息肉、淋巴性息肉和黏膜脫垂性息肉（肛管)等。,.,通常認(rèn)為腸道息肉數(shù)目達(dá)100個(gè)以上者為腸道息肉病。 包括家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposisFAP)、鋸齒狀息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、幼年性息肉病綜合征、Cowden綜合征、CronkhiteCanada綜合征、炎性

5、息肉病、淋巴性息肉病等,.,上皮內(nèi)瘤變是一種以形態(tài)學(xué)改變?yōu)樘卣鞯纳掀ば圆∽?，包括組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，伴細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)和分化異常。 上皮內(nèi)瘤變與之前所稱的異型增生應(yīng)為同義 可根據(jù)程度不同分為低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與I級(jí)上皮異型增生相對(duì)應(yīng) 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)學(xué) 具有惡性特征的黏膜病變但無任何間質(zhì)浸潤(rùn)證據(jù)包括重度(級(jí))異型增生和原位癌。 應(yīng)用上皮內(nèi)瘤變概念的前提是標(biāo)本切除完整。且能明確浸潤(rùn)深度。,.,結(jié)直腸腫瘤的篩查,我國(guó)結(jié)直腸腫瘤的篩查目標(biāo)人群建議為50-74歲人群。 我國(guó)人口眾多且CRC發(fā)病率正在上升。宜采取初篩發(fā)現(xiàn)高危人群繼而行全結(jié)腸鏡檢查的篩查方法

6、。 篩查方法應(yīng)包括FOBT、基于高危因素的問卷調(diào)查、全結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查等。 FOBT是目前應(yīng)用最廣泛的篩查方法之一,診斷敏感性為35 .6-79.4,建議至少檢測(cè)2次。,.,高危因素問卷調(diào)查是一種簡(jiǎn)單而經(jīng)濟(jì)的篩查方法。 直腸指檢可發(fā)現(xiàn)下段直腸腫瘤未行結(jié)腸鏡檢查的高危人群，建議予直腸指檢。 全結(jié)腸鏡是CRC篩查的必需方法有條件的地區(qū)應(yīng)采用此篩查手段。 如對(duì)人群行持續(xù)性干預(yù)，篩查周期建議為3年。 糞便DNA檢測(cè)、CT模擬全結(jié)腸鏡檢查等僅作為研究或試驗(yàn)使用。暫不建議用于人群篩查。 初篩后行全結(jié)腸鏡檢查的篩查方案作為結(jié)直腸腫瘤篩查的參考方案。,.,初篩后行全結(jié)腸鏡檢查篩查方案的目標(biāo)人群為5074

7、歲人群 對(duì)目標(biāo)人群行高危因素問卷調(diào)查和2次免疫法FOBT檢查。符合下列任一項(xiàng)者即為CRC高危人群： FOBT陽性；一級(jí)親屬有CRC史；本人有腸道腺瘤史；本人有癌癥史；符合下列6項(xiàng)中任意2項(xiàng)者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長(zhǎng)期精神壓抑。 對(duì)CRC高危人群應(yīng)予全結(jié)腸鏡檢查檢查發(fā)現(xiàn)的所有息肉樣病變應(yīng)取活檢行病理診斷。診斷為腺瘤、CRC、伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的其他病變患者應(yīng)及時(shí)治療。,.,結(jié)直腸腫瘤的早期診斷,實(shí)驗(yàn)室診斷 目前結(jié)直腸腫瘤的血清學(xué)診斷仍缺乏靈敏、特異的方法。CEA和CA125、CA199等傳統(tǒng)腫瘤抗原標(biāo)記物血清學(xué)檢測(cè)的操作簡(jiǎn)便，但敏感性和特

8、異性有待提高。 FOBT陽性僅提示需進(jìn)一步檢查并非確診手段。 糞便DNA和轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)對(duì)診斷結(jié)直腸腫瘤的意義有限但有助于結(jié)直腸腫瘤的篩查。,.,臨床可采用氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影作為結(jié)直腸腫瘤的輔助檢查手段。但其診斷價(jià)值不如內(nèi)鏡。 CRC在氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影下表現(xiàn)為黏膜皺襞破壞、充盈缺損、龕影、管腔狹窄、管壁僵硬、蠕動(dòng)消失、周圍臟器受壓迫和移位。但對(duì)結(jié)直腸彎曲部位和前后壁微小病灶的檢出率較低。 CT結(jié)腸成像(CT coIonoscopy，CTC)屬無創(chuàng)性檢查對(duì)不能耐受結(jié)腸鏡檢查者有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。但其早期診斷價(jià)值有限。,影像學(xué)診斷,.,內(nèi)鏡診斷,結(jié)腸鏡配合病理檢查是診斷結(jié)直腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法。 結(jié)腸鏡醫(yī)

9、師檢查時(shí)應(yīng)盡量避免以上因素所致的漏診。腫瘤60歲、首次檢查2個(gè)腫瘤者易漏診,.,內(nèi)鏡診斷,早期CRC的內(nèi)鏡下形態(tài)分為兩種基本類型 隆起型和平坦型。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)平坦型病變者建議不要取活檢。 對(duì)平坦型病變單一部位取活檢不能反映病變的全貌,且易致黏膜層和黏膜下層炎癥造成其與固有肌層黏連致內(nèi)鏡下切除困難。 結(jié)腸鏡下黏膜染色技術(shù)可顯著提高微小病變尤其是平坦型病變的檢出率可更清晰地顯示所見病變的邊界和表面結(jié)構(gòu)有利于結(jié)腸鏡下初步判斷病變的性質(zhì)。,.,內(nèi)鏡診斷,用染色放大結(jié)腸鏡技術(shù)結(jié)合腺管開口分型(pit patten)有助于判斷病變的性質(zhì)和浸潤(rùn)深度 結(jié)腸黏膜隱窩形態(tài)分類廣泛采用1996年的日本工藤分型法 主要

10、根據(jù)隱窩形態(tài)和大小分為IV型。 NBI提供的圖像強(qiáng)調(diào)黏膜表面血管網(wǎng)和表面構(gòu)造鑒別腸道腫瘤性和非腫瘤性病變,.,早期CRC內(nèi)鏡下治療,浸潤(rùn)深度局限于黏膜層的黏膜內(nèi)癌 浸潤(rùn)深度局限于黏膜下淺層的黏膜下層癌。,.,早期CRC內(nèi)鏡下治療的禁忌證,嚴(yán)重心、肺疾患不能耐受內(nèi)鏡檢查者； 凝血功能障礙性疾病者； 生命體征不平穩(wěn)者； 精神神志障礙不能配合治療者； 懷疑或明確腸穿孔、腸壞死、嚴(yán)重腹膜炎者； 中毒性巨結(jié)腸或暴發(fā)性結(jié)腸炎者。,.,內(nèi)鏡下治療早期CRC的方法,高頻電圈套法息肉切除術(shù) 熱活檢鉗摘除術(shù) 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR) 內(nèi)鏡下分片黏膜剝離切除術(shù)(EPMR) 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。,.,內(nèi)鏡

11、切除的標(biāo)本，病理醫(yī)師評(píng)估腫瘤基底部和周邊切緣是否有腫瘤累及、淋巴管、血管浸潤(rùn)等。判斷是否需追加外科手術(shù)治療。 對(duì)內(nèi)鏡切除的標(biāo)本，須攤開用大頭針固定，測(cè)量病變大小。,.,結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡下處理后的監(jiān)測(cè)與隨訪,內(nèi)鏡下摘除CRA一定程度上預(yù)防CRC的發(fā)生：但CRA有明顯的再發(fā)傾向。 早期學(xué)者普遍認(rèn)為內(nèi)鏡下摘除CRA和內(nèi)鏡隨訪可使CRC的發(fā)生率下降75以上。但近期有研究發(fā)現(xiàn)該法并不盡如人意。 篩查和臨床隨訪中要重視間歇期CRC的發(fā)生和診斷。 間歇期癌定義為在篩查和篩查后監(jiān)控中被診斷的癌。主要為新的快速生長(zhǎng)、上次腺瘤處理不完全和上次檢查漏診等所致。,.,結(jié)直腸腫瘤術(shù)后隨訪問期,進(jìn)展性腺瘤患者應(yīng)在36個(gè)月后

12、再次行結(jié)腸鏡檢查： CRC患者手術(shù)后應(yīng)在1年內(nèi)再次行結(jié)腸鏡檢查： 其他息肉應(yīng)在13年后再次行全結(jié)腸鏡檢查。 腺瘤性息肉病行外科保肛手術(shù)者。每12個(gè)月隨訪1次結(jié)腸鏡，重點(diǎn)檢查直腸殘端。,.,結(jié)直腸腫瘤術(shù)后隨訪問期,早期CRC內(nèi)鏡下治療后第1年的第3、6、12個(gè)月定期行全結(jié)腸鏡隨訪。無殘留或再發(fā)者。此后每年隨訪1次；有殘留或再發(fā)者。追加外科手術(shù)切除。每3個(gè)月隨訪1次 大部分再發(fā)或殘留病變多發(fā)生于第1年內(nèi)。,.,內(nèi)鏡下摘除CRA不能預(yù)防再發(fā)。內(nèi)鏡下摘除CRA后有較高的再發(fā)率。 CRC化學(xué)預(yù)防應(yīng)包括針對(duì)腺瘤初發(fā)的一級(jí)預(yù)防和預(yù)防腺瘤內(nèi)鏡下摘除后再發(fā)的二級(jí)預(yù)防。 腺瘤的一級(jí)預(yù)防措施包括：改善飲食結(jié)構(gòu)。增加膳食纖維的攝入適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D；對(duì)血葉酸水平較低者，可適量補(bǔ)充葉酸戒煙。,.,結(jié)直腸腫瘤高危人群,50歲. 男性、 有結(jié)直腸腫瘤或其他腫瘤家族史、 吸煙者、 超重、有膽囊手術(shù)史、血吸蟲病史等 考慮予阿司匹林等非甾體消炎藥(NSAIDs)和選擇性環(huán)氧合酶(COX-2)抑制劑治療,.,多觀察性研究發(fā)現(xiàn)。規(guī)律服用阿司匹林可降低結(jié)直腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn) 美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院等的前瞻性研究不僅肯定了阿司匹林對(duì)CRC的預(yù)防作用且提出了阿司匹林產(chǎn)生預(yù)防作用的服用年限和使C