1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第十四章,呼吸衰竭 （Respiratory Failure）,1.掌握呼吸衰竭的病因、發(fā)病機制和病理生理。 2.掌握呼吸衰竭時的血氣分析改變、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的意義。 3.掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則。 4.掌握中醫(yī)相關(guān)疾病病因病機和辨證論治,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg。,定 義

2、,概 述,（一）按動脈血氣分類： 型： PaO250mmHg （二）按發(fā)病緩急分類： 急性、慢性 （三）按病變部位分類： 中樞性、周圍性,分 類,（一）氣道阻塞性疾病 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物 通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2 PaCO2,病 因,（二）肺組織病變 肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通氣量、有效彌散面積、V/Q 失調(diào) PaO2或/和 PaCO2 （三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛細(xì)血管瘤、肺梗死 肺動靜脈樣分流 PaO2,（四）胸廓病變 氣胸、胸腔積液、外傷 通氣減少 PaO2

3、 （五）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等 呼吸中樞抑制、呼吸動力下降 通氣不足 PaO2,發(fā)病機制,（一）缺氧、CO2潴留的發(fā)生機制,1、通氣不足，常產(chǎn)生型呼衰 正常人肺泡通氣量4L/min，PACO2=0.863VCO2/VA,PACO2 PAO2,PACO2 PAO2,肺泡通氣量(L/min),2、彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰 正常彌散量（DL）：35ml/mmHgmin 影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等。 CO2彌散速度為O2的21倍,3、通氣血流（V/Q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V

4、/Q A-V樣分流（真性、功能性） V/Q 無效腔效應(yīng) 4、肺A-V樣分流，常產(chǎn)生I型呼衰 肺泡萎陷，水腫，實變 若分流量30%，吸氧亦難以糾正,發(fā)熱 寒戰(zhàn) 呼吸困難 抽搐,氧耗量,通氣功能障礙,低氧血癥,5、氧耗量,肺泡通氣量L/min,肺泡氧分壓（kPa）,肺泡氧分壓（kPa）,不同氧耗量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系,（二）缺氧、二氧化碳潴留對機體的影響,中樞神經(jīng)系統(tǒng)： PaO2 急性：斷O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆損害。 逐漸缺氧：輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、譫妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20m

5、mHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷,PaCO2 輕：腦興奮性、抑制皮質(zhì)活動 中：皮質(zhì)下層刺激、皮質(zhì)興奮。 興奮、煩燥不安 重：皮質(zhì)抑制、CO2麻醉 CO2麻醉（肺性腦病）型呼吸衰竭 各種神經(jīng)、精神癥狀 早期興奮、失眠 與低氧、高二氧化碳和酸中毒有關(guān),PaO2 PaCO2 腦血管擴張、血流量 重：腦水腫，壓迫腦血管 腦組織缺氧加重,PaO2 PaCO2 型,HR 心搏量 BP 吸入O2濃度15% HR 8% HR1倍 SaO2 85% CO 75% CO1倍,HR CO 腦、冠脈、皮下毛細(xì)血管和靜脈擴張，腎、脾、肌肉血管收縮,肺動脈收縮肺循環(huán)阻力肺動脈壓,心臟：,PaO2 頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受

6、器反射刺激通氣 緩：反射遲鈍，通氣量增加遠(yuǎn)少于急性,PaCO2 急性：通氣量。吸入氣CO21%，通氣量1倍；CO24%通氣量2倍；CO212%，呼吸中樞抑制。 慢性：通氣量： 呼吸中樞、周圍感受器反射遲鈍 pH無明顯變化 原發(fā)病氣道阻力，通氣能力，呼吸肌動力衰竭,呼吸：,PaO2 肝細(xì)胞受損 ALT 腎血流量、濾過、尿量、Na排出量 PaO25.3(40mmHg) ，腎血流量，腎功能障礙，組織低氧分壓RBC攜氧，血粘度,PaCO2 腎血管擴張，尿量 PaCO265，pH，腎血管痙攣，尿量，HCO3-、Na+再吸收,肝、腎、造血系統(tǒng)：,酸堿電解質(zhì)：,PaO2 代酸 產(chǎn)生能量，無氧代謝能量轉(zhuǎn)換效率

7、為氧化代謝的 1/4鈉泵功能障礙K+出，Na+、H+進 乳酸，無機磷（氧化磷酸化過程抑制）,PaCO2 急性：對pH影響大 pH：HCO3-/H2CO3 腎 13天，肺 數(shù)小時 HCO3-CI-（二者相加常數(shù)）,（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀 表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變 中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣 慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長淺快淺慢、潮式,臨床表現(xiàn),（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀 SaO290%，(還原血紅蛋白50g/L 發(fā)紺) 中央性發(fā)紺 由動脈血氧飽和度降低所致 周圍性發(fā)紺 末梢循環(huán)障礙,（三）精神神經(jīng)癥狀 缺氧 急性：錯亂、狂躁、抽搐、昏迷 慢性：智力、定向障礙 二氧化碳潴留： 興

8、奮、失眠、煩躁 抑制：淡漠、昏睡、昏迷 pH代償：PaCO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神癥狀明顯,（四）血液循環(huán)系統(tǒng) PaO2+PaCO2HR CO Bp肺動脈壓右心衰竭 PaCO2：皮膚溫暖多汗、頭痛 PaO2 酸中毒心肌損害Bp 心律失常 心臟停搏,（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 ALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血,基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血氣分析 診斷主要依靠血氣分析 型呼衰 ：單純PaO250mmHg 氧合指數(shù)PaO2/FiO297%,診斷標(biāo)準(zhǔn),（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所產(chǎn)生的壓力，正常 3545 mmHg。 （四）PH值 正常

9、血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)。正常7.357.45 代償性呼吸性酸中毒：PaCO2 PH7.35 失償性呼吸性酸中毒：PaCO2 PH7.35,原則： 保持呼吸道通暢 改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂 防治多器官功能損害 積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,治 療,（一）建立通暢的氣道,原則：保證PaO260mmHg或SaO290%的前提下，盡量減少吸氧濃度。 高濃度吸氧 給氧濃度 50% 低濃度吸氧 給氧濃度 35% FlO2=21+4氧流量（L/min）,（二）氧療,1、型呼衰 V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加 提高給氧濃度可糾正缺氧。 A-V樣分流30%，F(xiàn)iO250%，不能糾正,2、型呼衰：

10、通氣功能障礙 原則：低濃度給氧 原因： a.中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)減低，靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激 b.高濃度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足 VD/VT相對肺泡通氣,氧離曲線 吸入不同濃度氧，肺泡氧分壓與肺泡通氣量關(guān)系從陡直到平坦,PaO2 PaCO2,PaO221mmHg PaCO2 17mmHg,高濃度O2,低濃度O2,3、氧療方法 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩，提倡慢性型呼衰患者長期夜間氧療 （12L/min10h/d）,1、合理使用呼吸興奮劑 a. 機制 呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量，CO2生成,（三）增加通氣量、減少CO2潴留,b. 適應(yīng)癥 效果好中樞抑制 權(quán)

11、衡應(yīng)用支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞 無效呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎 c. 注意 應(yīng)用同時：減輕呼吸道機械負(fù)荷 提高吸氧濃度 可配合機械通氣 常用藥物：尼可劑米（可拉明）,2、機械通氣 a. 神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工氣道 c. 需長期機械通氣氣管切開,1、呼吸性酸中毒 最常見失衡類型 治療：改善通氣，不宜補堿 2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸產(chǎn)生 腎功能損害 酸性代謝產(chǎn)物排泄 改善通氣量，適量補堿（PH7.25） 3、呼酸+代堿 醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補堿、利尿 治療：補氯、補鉀、促進腎臟排出HCO3-,（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,（五）

12、抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表現(xiàn)特殊性 治療：引流通暢，廣譜高效抗生素 （六）合并癥治療 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭 （七）營養(yǎng)支持 呼吸功，攝入不足，發(fā)熱,中醫(yī) 呼吸衰竭屬于中醫(yī)所述“喘證”、“喘脫”證等危急重癥的范疇。,一、中醫(yī)病因病機,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性呼吸衰竭是先天稟賦不足，外感溫?zé)岵《?，傷損，產(chǎn)后瘀血留滯，電擊溺水，燒傷，燙傷，瘡毒內(nèi)攻及水濕犯肺等導(dǎo)致肺氣郁閉，宣降失常所致。,慢性呼吸衰竭中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食勞倦，素嗜香煙，工作環(huán)境不良，導(dǎo)致久咳、頑喘、肺痿、肺脹等多種慢性肺系疾病，久病上損及下，肺虛及腎，肺腎心脾俱虛，水濕、瘀血、痰濁

13、、熱毒內(nèi)生，痰、瘀、熱互結(jié)于內(nèi)，阻遏氣機，郁閉肺氣，凌侮心火，壅塞水道，甚至上擾清空，蒙蔽神明，而發(fā)為喘證、肺脹，甚至于痙證、厥證、閉證、脫證等嚴(yán)重并發(fā)癥。,慢性呼吸衰竭多屬本虛標(biāo)實，虛實錯雜。由于病程階段和體質(zhì)的不同，患者虛實夾雜的情況各不相同，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和舌脈情況進行辨證，判別證型分類、正氣的強弱、邪氣的程度而辨證施治。急則治其標(biāo)，緩則因其本，虛實夾雜當(dāng)以標(biāo)本兼治為原則，總以補虛固本為主。,二、中醫(yī)治療,(1)常證的治療 1)肺氣虛弱，痰瘀互結(jié) 證候特點：呼吸不暢，喘促短氣，喉間痰鳴如鋸，語言無力，咳聲低 微，自汗畏風(fēng)，口唇青紫菀，或感咽喉不利，口干面紅。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈細(xì)滑。

14、治法：補益肺氣，滌痰祛瘀。 代表方劑：生脈散合三子養(yǎng)親湯加減。,2)肺脾陽虛，痰瘀內(nèi)阻 證候特點：喘促氣急，咳嗽痰多，脘腹脹悶，鼓體困重，口淡不渴，納呆便溏，又有口唇青紫，舌淡胖，苔白滑，脈濡弱。 治法：溫脾滲濕，化痰行瘀。 代表方劑：苓桂術(shù)甘湯加減。,3)肺腎陰虛，痰郁化熱 證候特點：呼吸淺促急迫，動則喘甚，痰多色黃，口唇指甲發(fā)紺，耳鳴，腰酸，口干，心煩，手足心熱，尿黃。舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋腎納氣，清熱化痰行痰。 代表方劑：七味都?xì)馔杓訙p。,4)腎陽虛衰，痰瘀壅阻 證候候特點：喘促日久，呼多吸少，心悸氣短，動則喘促更甚，汗出肢冷，面青唇暗，精神疲憊，時有下肢或顏面水腫。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉弱無力。 治法：溫腎納氣，化痰利水。 代表方劑：腎氣九合真武湯加減。,(2)變證的治療 1)痰迷心竅 證候特點：嗜睡，甚至昏迷，氣促痰鳴，痰涎清稀。舌質(zhì)紫，苔白膩，脈細(xì)滑。 治法：滌痰開竅。 代表方劑：導(dǎo)痰湯加減。,2)痰火擾心 證候特點：神昏譫語，躁動不安，痰黃而稠，呼吸氣粗，大便秘結(jié)。舌苔黃厚而膩