1、急性心肌梗死急性心肌梗死為冠心病嚴(yán)重類型。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化由于斑塊的突然破裂、血栓的急劇形成造成管腔的急性閉塞，血流被阻斷，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，心肌缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生壞死。在一些誘因的作用下更易發(fā)生，如休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升，使得左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣

2、硬化病變伴血栓形成，血管腔完全閉塞；心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成?！九R床表現(xiàn)】1先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。 2癥狀(1)疼痛。最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)20分鐘至數(shù)小時(shí)，休息或硝酸甘油無(wú)效，可伴瀕死感，少數(shù)人早期就迅速出現(xiàn)心源性休克或急性肺水腫。 (2)全身癥狀。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉

3、增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)后出現(xiàn)，體溫多在38左右。 (3)胃腸道癥狀。惡心，嘔吐和上腹脹痛，重者有呃逆。(4)心律失常。多發(fā)生在起病12周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)。室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；在廣泛前壁心肌梗死時(shí)，易發(fā)生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。 (5)低血壓和休克。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性。 (6)心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3體征 (1)心臟體征。心界擴(kuò)大、心尖部第一心音減弱、可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在23天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，可有各種心律失常。 (2)血壓降低。主要是容量不足和左

4、心功能不全。【診斷要點(diǎn)】 1心電圖，特征性改變有Q波心梗的心電圖特點(diǎn)：(1)壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 (2)損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 (3)缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 (4)背向心梗區(qū)R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。 以上改變?cè)谙噜彽亩€(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)可以診斷心肌梗死其定位方法是：II、III、aVF為下壁導(dǎo)聯(lián)；I、aVL為高側(cè)壁; V1-V3為前間壁；V1-V5為廣泛前壁；V7-V9為正后壁；V3R-V5R為右心室。2心肌酶譜，cTnI或cTnT、CK、CK-MB、GOT，LDH升高。cTnI或cTn

5、T 起病34小時(shí)后升高，2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；CK-MB在4小時(shí)內(nèi)增高，34d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長(zhǎng)者為L(zhǎng)DH，持續(xù)12周。其中cTnI或cTnT 的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。3血象，白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉加快。4. 超聲心動(dòng)圖，可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)階段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，有助于心肌梗死早期診斷，對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎及肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價(jià)值。 【治療與預(yù)防】1監(jiān)護(hù)和一般治療 (1)休息臥床休息1周，床邊輕度活動(dòng)，保持環(huán)境安靜。流質(zhì)飲食。(2)吸氧(2Lmin6小時(shí))鼻管面罩吸氧。 (3)觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，對(duì)心電圖，血壓，心率，心律

6、和呼吸監(jiān)測(cè)至少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓。(4)維持靜脈通道。 2解除疼痛常用藥物： （1）哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）輕者可用可待因或罌粟堿。（3）硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含服或靜脈滴注，注意心率加快和低血壓。 3心肌血流重建一旦確診為心肌梗死，只要發(fā)病在15分鐘12小時(shí)內(nèi)，均應(yīng)首選并盡快開(kāi)始實(shí)施再灌注治療包括溶栓或急診冠脈介入手術(shù)（PCI）。給予口服阿司匹林300mg/頓服，氯匹格雷300mg/頓服，并給予低分子肝素6000單位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治療的準(zhǔn)備工作。(1) 溶解血栓療法常用尿激酶150萬(wàn)U 30分鐘內(nèi)滴完，還可用鏈激酶，組織

7、型纖維蛋白溶酶原激活劑。溶栓治療的指征有：AMI患者來(lái)院距發(fā)病6小時(shí)，最佳2小時(shí))；不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)；溶栓再通指征：心電圖太高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%；胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），間接判斷血栓溶解，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。(2) 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI） 對(duì)于基層醫(yī)院應(yīng)盡快將病人送往大的有條件的中心醫(yī)院進(jìn)行急診PCI，其血管開(kāi)通和血運(yùn)重建、療效遠(yuǎn)高于藥物溶栓。急診PCI治療的指征有：高危TEMI患者，如心源性休克或合并心力衰竭(killip級(jí))；溶栓禁忌者(有出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn))；來(lái)院較晚者(發(fā)病3

8、小時(shí))；疑診為非ST段抬高的心肌梗死者。4常規(guī)藥物治療：包括：硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈滴注，適用于AMI并發(fā)心衰、高血壓和持續(xù)缺血者；阿司匹林、受體阻滯劑無(wú)禁忌時(shí)常規(guī)使用；ACEI適合于前壁AMI伴肺淤血、LVEF40的患者；ARB則適于不能耐受ACEI、并發(fā)有心力衰竭和LVEF3次)；抗焦慮劑和通便劑應(yīng)為AMI患者的常規(guī)用藥。 5消除心律失常（1）室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速用利多卡因50mg-100mg靜脈注射，而后1-3mg/min靜脈滴注，也可以使用胺碘酮靜脈滴注和口服。 （2）心室顫動(dòng)時(shí)，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動(dòng)過(guò)速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。 （3）緩慢的竇性心律可用阿

9、托品靜注。 （4）、度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。（5）室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)，用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。 （6）控制休克 1)補(bǔ)充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌；2)應(yīng)用升壓藥以多巴胺為主3-5g/（min）；3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等，僅在合并左心功能不全時(shí)使用，不能造成血壓進(jìn)一步降低。4)其他對(duì)癥治療，糾正酸中毒保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 6治療心力衰竭 急性肺水腫治療措施有：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等。梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，

10、右室梗塞慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。7其他治療（1）應(yīng)盡早使用受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍擴(kuò)大和心室重構(gòu)。 （2）極化液療法 氯化鉀，胰島素，葡萄糖配制而成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。 （3）抗凝療法。8恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。9并發(fā)癥的處理（1）機(jī)械并發(fā)癥包括室間隔穿孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂等在積極保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。 （2）體循環(huán)栓塞 抗凝和抗血小板治療 。（3）心室壁瘤 穩(wěn)定一月后手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。 10右心室心肌梗死的處理 （1）低血壓無(wú)左心衰時(shí)宜擴(kuò)張血容量，無(wú)效時(shí)用正性肌力藥。 （2）不宜用利尿劑 急性心肌梗死有較高的死亡率在良好的治療條件下在15%，如在90分鐘內(nèi)有效的血流重建治療（PCI）后死亡率可降至4%