1、武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 二0一三年八月 徐翠玲,社區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),1,文 件 夾,護(hù)士執(zhí)業(yè)證,2,一護(hù)理管理,質(zhì) 量 考 評 內(nèi) 容： 護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量管理 護(hù)理制度建設(shè) 考 評 方 法： 查護(hù)士長負(fù)責(zé)制，工作計劃，安排、月重點及年工作總結(jié)、 護(hù)理質(zhì)量考評制度、護(hù)理人員考核制度、 技術(shù)檔案、 有培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等。,3,一.病區(qū)文件夾 1.年工作計劃，安排、月重點及年工作總結(jié)、 二.病區(qū)管理文件 目 錄 1.護(hù)理人員信息與結(jié)構(gòu) 2病區(qū)相關(guān)規(guī)定 （1）藥品安全管理制度 （2）住院病歷管理制度 （3）關(guān)于加強輸液巡視的相關(guān)規(guī)定 （4）關(guān)于撰寫護(hù)理論文的相關(guān)規(guī)定 （5）胰島素相關(guān)管理規(guī)

2、定 （6）緊急狀態(tài)下人力資源調(diào)配方案 3. 崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求、工作標(biāo)準(zhǔn) （1）責(zé)任組長 （2）責(zé)任護(hù)士 （3）主班 （4）連班 （5）夜班,4,4. 各項工作流程 （1）危重患者查房流程 （2）接待入院患者護(hù)理流程 （3）患者出院護(hù)理流程 （4）晨間護(hù)理流程 （5）午間護(hù)理流程 （6）晚間護(hù)理流程 （7）責(zé)護(hù)工作流程 （8）主班工作流程 （9）連班工作流程 （10）夜班工作流程 5.?？葡嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理質(zhì)量管理體系 （1）?？谱o(hù)理質(zhì)量評價考核標(biāo)準(zhǔn) （2）?？谱o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實施計劃,5,一護(hù)理管理,護(hù)理質(zhì)量考評制度 護(hù)理人員考核制度 技術(shù)檔案、 有培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄,6,二科室管理,搶救室

3、： 配置設(shè)備：輸氧裝置、吸痰器、簡易呼吸囊、便攜式心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機、洗胃機、氣管切開包、氧氣枕、急救箱和急救車內(nèi)用物齊全。,7,急救器材、藥品、物品的管理： 定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能完好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)；標(biāo)志醒目，專人負(fù)責(zé)管理，每天交接，建立交接班本，并有登記。,二科室管理,8,9,急救設(shè)備管理： 1.急救車定位放置，車內(nèi)用物齊全并按示意圖定位放置，有專人管理登記、藥品標(biāo)簽醒目，數(shù)目相符，用后及時補充，每班或者每周有交接班及效期記錄。 2.急救物品、器械完好，處于備用狀態(tài)，完好率100%。 3.各種儀器、設(shè)備清潔， 有操作流程，放置安全， 有維修、保養(yǎng)記錄。,10,藥品管

4、理 ： 1.特殊及貴重藥品專柜上鎖，每班交接登記，并有效期記錄。定人定時定位定數(shù)管理，有交接班及效期記錄。 2.氯化鉀注射劑等高危藥品原包裝盒，單盒存放有標(biāo)識。 3.常備外用藥、針劑、口服藥、冰箱內(nèi)藥品擺放合理，定人管理、定時檢查登記并有效期記錄。,11,12,13,醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和急救技術(shù)（吸痰法、氧氣吸入、心肺復(fù)蘇生命支持術(shù)、簡易呼吸囊的應(yīng)用、熟悉搶救藥品、熟練掌握搶救程序等）。,14,二科室管理,治療室、注射室和供應(yīng)室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，布局合理，清潔與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置；基本設(shè)備齊全、適用，現(xiàn)場整潔、安全、工作有序。,口罩,布局合理,15, 病房管理：病房環(huán)境：整

5、齊、清潔、安靜、安全、舒適，病房陳設(shè)統(tǒng)一規(guī)范，各項護(hù)理標(biāo)志齊全、醒目。干凈、整齊、安靜、安全、舒適 病 員 一 覽 表,床頭風(fēng)險標(biāo)識,16,制度建設(shè)： 建立病房護(hù)士崗位職責(zé) 臨床護(hù)理常規(guī) 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 護(hù)理管理核心制度： 1.護(hù)理安全制度 2.查對制度 3.分級管理制度 4.交接班制度 5.危重病人搶救制度,17,健康教育：通過口頭宣教、健教處方、小冊子等，開展服藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。,18,19,護(hù)理文書書寫的重要性, 護(hù) 理 記 錄 書 規(guī) 范,20,基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范,護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范,21,考核內(nèi)容及要求： 1.體溫單：楣欄無漏項錯填，頁面清潔無涂改。

6、按要求填寫各項數(shù)據(jù)真實無誤，無漏測漏劃。空格內(nèi)的?？祈椖?及時填寫無遺漏。 2.醫(yī)囑單：楣欄無漏填錯填，頁面清潔無涂改。執(zhí)行時間真實、準(zhǔn)確，字跡清楚，簽全名不執(zhí)行不正規(guī)、不清楚、有疑問的醫(yī)囑。 3.住院患者首次護(hù)理評估單：楣欄無漏填錯填，頁面清潔無涂改。評估患者真實準(zhǔn)確，入院4小時內(nèi)完成，適時進(jìn)行風(fēng)險評估并家屬簽名。護(hù)理問題正確。,墜床記錄什么？時間？,22,考核內(nèi)容及要求： 4.護(hù)理記錄單：無缺項錯字、正確修改、醫(yī)學(xué)術(shù)語。按書寫時間要求記錄，危重、手術(shù)、普通患者按書寫要求動態(tài)記錄，護(hù)士長按規(guī)定查房指導(dǎo)工作并簽名。 5.出院評估康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)容填寫準(zhǔn)確。護(hù)理問題，評價適時?？祻?fù)指導(dǎo)到位，就診告知

7、清楚 6.清點單核查單輸血單回報單：楣欄無漏填錯填，頁面清潔無涂改。清點、核查，真實準(zhǔn)確字跡清楚簽全名。輸血記錄單及回報單，按輸血科要求執(zhí)行。,23,體 溫 單,（除體溫、脈搏曲線繪制外，全部用藍(lán)黑墨水填寫） 1.楣欄內(nèi)容：姓名、入院日期、住院號、科別、 床號、用藍(lán)黑墨水筆填寫齊全。床號若有異動, 用 表示，如 5 15表示5床轉(zhuǎn)15床。 （1）日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日、其余只填寫日，如遇 新月份，新年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。翻頁時填寫月、日。 （2）住院天數(shù)：入院當(dāng)日為第一天，順序填寫直至出院。 （3）手術(shù)后或分娩后天數(shù)：以手術(shù)或分娩后次日為 第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1.2.

8、3”，依次填寫至14天，若14天 內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫“0”字樣，次日為第一天，依次填寫至14天為止。,24,2、40橫線以上的內(nèi)容填寫：在相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、介入術(shù)、分娩、死亡” 等。并注明相應(yīng)的時間，填寫時每字一格，破折號占兩格，下不超過40橫線。記錄入院、分娩、死亡時間，應(yīng)具體到分鐘。 3、體溫不升、病人外出、拒測等，應(yīng)在35橫線下相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行頂格書寫“體溫不升、外出、拒測”字樣，一格一字，前后體溫不加連線。 4、體溫曲線按要求繪制 （1）新入院、發(fā)熱、手術(shù)、危癥患者的體溫每日測量4次，體溫正常三天后改為每日測

9、量1次，每日4次體溫測量時間為06：00 10：00 14：00 18：00， 每日一次測量體溫時間為14：00,25,（2）體溫在38.5以上者，每4小時測量一次，持續(xù)觀察24小時，待體溫恢復(fù)正常三天后，改為每日一次測量。 （3）凡是體溫在同一時間內(nèi)上升、物理或化學(xué)降溫后的體溫均在相應(yīng)時間欄內(nèi)掛紅繡球（向上或向下）。降溫半小時后，都應(yīng)有降溫記錄。下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍(lán)線相連。若體溫持續(xù)不退，應(yīng)將高熱體溫劃在體溫單上。（體溫本應(yīng)做好記錄備查） （4）病人手術(shù)時可不測體溫，不需記錄于體溫單上，前后連線。,26,（5）體溫單中不應(yīng)出現(xiàn)規(guī)范外的標(biāo)志和文字。 （6）非測體溫時間的異常體溫繪制于相

10、應(yīng)體溫欄內(nèi)。 （7）同一體溫單上不宜用不同的體溫符號,不能用口溫符號代替腋 溫符號 （8）患者因故外出返院后應(yīng)補測體溫，并記錄在護(hù)理記錄單上。,27,5、脈搏曲線按要求繪制 脈搏短絀的繪制：心率以紅圈“0”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率兩點之間用紅筆劃直線填滿。,28,三技術(shù)水平,質(zhì) 量 考 評 內(nèi) 容： 護(hù)理人員能熟悉各種常見病、多發(fā)病的護(hù)理的理論和護(hù)理常規(guī)。執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）合格率100% 密閉式靜脈輸液法、 T.P.R.BP的測量、 無菌技術(shù)、 輸氧、吸引器,考 評 方 法： 隨機抽查二名護(hù)理人員,29,規(guī)范填寫各種護(hù)理表格及記錄，合格率85%。 考 評 方

11、 法： 查看相關(guān)資料。,30,扣分標(biāo)準(zhǔn)： 一人不合格扣1分。一人考核一處不規(guī)范扣1分。每缺一項扣0.5分，合格率每下降5%扣0.5分,31,四安全管理,質(zhì) 量 考 評 內(nèi) 容： 建立差錯事故等級報告制度，定期分析討論。建立護(hù)理缺陷、差錯即時上報、即時分析、處理制度，并制定防范措施。建立缺陷、差錯登記制度，每周有登記，每月有討論分析。,32,輸液卡簽字規(guī)范，輸液滴速與醫(yī)囑相符，經(jīng)常巡視，密切觀察病情變化，主動為病人更換液體。,簽字規(guī)范,33,每小時巡視記錄,交接時簽名,34,35,考 評 方 法： 查看相關(guān)資料、查看2位病人的輸液卡及實際滴數(shù)，并檢查護(hù)士是否主動更換液體，拔針及巡視病房。 扣分標(biāo)

12、準(zhǔn)： 一項不合格扣0.5分。未即時上報扣0.5分，無分析、無處理意見、無防范措施扣1分。缺一次或無分析扣0.5分。一項未落實扣0.5分,36,五制度職責(zé),質(zhì) 量 考 評 內(nèi) 容： 有健全的護(hù)理管理制度和護(hù)理人員職責(zé)。 有嚴(yán)格的護(hù)理管理核心制度、“三查七對”及交接班制度、危重病人搶救制、護(hù)理安全制。 考 評 方 法： 查閱資料，考核二名護(hù)理人員 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 每項無制度扣0.5分，制度不健全扣0.5分，回答不全扣1分，扣完為止,37,六護(hù)理服務(wù),質(zhì) 量 考 評 內(nèi) 容： 診療室、病區(qū)整潔、安靜、空氣清新，為患者提供舒適、溫馨、安全的診療及住院環(huán)境。 護(hù)理服務(wù)體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，有人性化的服務(wù)措施

13、，尤其對老齡、兒童、殘障患者人文關(guān)懷，落實患者知情同意與隱私保護(hù)，提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 不斷豐富和拓展對患者的護(hù)理服務(wù)，在做好規(guī)定的服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者需求，提供全程服務(wù)，如開展健康教育、心理護(hù)理及家庭護(hù)理。,38,考 評 方 法： 現(xiàn)場查看、隨機詢問2位患者 扣分標(biāo)準(zhǔn)： 一項未落實扣1分,39,10.消毒隔離,考 核 內(nèi) 容 及 要 求 1.無菌物品 ：無菌物品專柜保存，按滅菌先后順序擺放、無 過期；無菌物品開啟后注明日期、時間，在有效期內(nèi)使用。 無菌容器、持物罐、鑷按要求使用與滅菌。靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn) 用，瓶口按要求保護(hù)、存放于治療室。 2.消毒物品：體溫表、體溫儀按要求消毒與存放，每周消毒 ，每月校對，有記錄。使用過的醫(yī)用物品按要求及時分類處 置。冰箱清潔、物品按要求放置有序，不能存放生活物品， 定人每周清潔消毒，有記錄。按規(guī)定交接溫度并記錄。做好 設(shè)備、診療物品、搶救儀器的物表消毒。,40,3.室內(nèi)環(huán)境 ：治療室、換藥室嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū) 、污染區(qū)。室內(nèi)環(huán)境按要求清潔消毒。按消毒 技術(shù)規(guī)范進(jìn)行紫外線消毒與登記，燈管按規(guī)范 要求使用。按要求做好室內(nèi)空氣，無菌物品、 工作人員手菌落數(shù)