1、困難氣道處理快捷指南(2012),中華麻醉學(xué)分會,目錄,一、困難氣道的定義和分類 二、困難氣道的預(yù)測與評估 三、建立氣道的工具和方法 四、困難氣道處理流程圖 五、注意事項(xiàng) 六、附錄,一、困難氣道的定義與分類,困難氣道的定義：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難的一種臨床情況。 1、困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation，DMV）1)定義：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無他人幫助情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。 2)面罩通氣分級：根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級，12級可獲得良好通氣，34級為困難面罩通氣（見表1）

2、。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩氣問題。,a、12級通過三項(xiàng)中間指標(biāo)（手握氣囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形測試）確定，34級以SpO2是否90%而定。b、良好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素，三次面罩正壓氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形規(guī)則。C、雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。,一、困難氣道的定義與分類,2、困難氣管插管（Difficult Intubation，DI） 1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡，經(jīng)過三次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。 2）困難氣管插管：無論存在或不存在氣管病理改

3、變，氣管插管需要三次以上的努力。,一、困難氣道的定義與分類,3、根據(jù)有無困難通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。 1）非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。 2）緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。其中少數(shù)病人“既不能插管也不能通氣”（Cant Intubate，Cant Ventilate，CICV）,可危及生命。 4、根據(jù)麻醉前的氣道評估可將困難氣道分為已預(yù)料的困難氣道和末預(yù)料的困難氣道。 1）已預(yù)料的困難氣道：包括明確的和可疑的困難氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴(yán)重面頸部燒傷疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，后者僅評估存在困難危

4、險(xiǎn)因素者。 2）未預(yù)料的困難氣道：評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的病人，而于全麻誘導(dǎo)后發(fā)生困難氣道者。,二、困難氣道的預(yù)測與評估,大約90以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。因此麻醉前必須對病人是否存在困難氣道做出評估。常見的困難氣道的預(yù)測與評估指標(biāo)見表2見下頁。 其他提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會厭炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及肢端肥大癥等。這此方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。,二、困難氣道的預(yù)測與評估,Cormack-Lehane分級（C-L分級）198

5、4年Cormack根據(jù)直接喉鏡下喉顯露的情況，提出四級分類法。 C-L1級：可窺見聲門的大部； C-L2級：僅能窺見聲門的后聯(lián)合，看不到聲門，至多僅在輕壓喉頭時(shí)窺見勺狀軟骨； C-L3級：不能窺見聲門的任何部分，僅能窺見會厭； C-L4級：不能窺見喉的任何部分。 Wilson分級（W-C-L分級）1988年Wilson對C-L分級進(jìn)行修正，定為五級分類法。 W-C-L1級：能窺見聲門的全部； W-C-L2級：能窺見聲帶的一半； W-C-L3級：僅能窺見勺狀軟骨； W-C-L4級同C-L3級； W-C-L5級同C-L4級 。,三、建立氣道的工具和方法,1、非緊危無創(chuàng)方法 分為喉罩、經(jīng)氣管導(dǎo)管和聲

6、門上工具三類，另外經(jīng)鼻盲探氣管插管也是常用的方法（見表4） 2、非緊急有創(chuàng)方法包括逆行氣管插管和氣管切開術(shù)。,三、建立氣道的工具和方法,3、緊急無創(chuàng)方法常用的緊急無創(chuàng)和微創(chuàng)人工氣道方法（見表5）。 4、緊急有創(chuàng)方法環(huán)甲膜切開術(shù)可在數(shù)秒內(nèi)快速完成，導(dǎo)管內(nèi)徑達(dá)4.0mm，直接連接簡易呼吸器或麻醉回路進(jìn)行氣。,五、注意事項(xiàng),1、麻醉科醫(yī)生應(yīng)在平時(shí)培訓(xùn)和掌握多種困難氣道工具和方法，處理困難氣道時(shí)選最熟悉和最適合的技術(shù)。 2、麻醉前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個(gè)備選方案。 3、對于已料的困難氣道，應(yīng)確保至少一個(gè)對困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉科醫(yī)生和一名助手。對于未預(yù)料的困難氣道，應(yīng)盡快請求幫助。 4、氣

7、道處理過程中要確保通氣與氧合，應(yīng)在SpO2下降至90%前及時(shí)面罩通氣給氧。 5、氣道操作要有微創(chuàng)意識，盡量避免演變?yōu)榫o急氣道。 6、插管失敗后要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作，應(yīng)及時(shí)更換思路和方法或更換人員和手法。 三次以上未能插管成功時(shí)取消手術(shù)也是必要的處理方法。,六、附錄,附錄1：緊急氣道處理流程 緊急氣道是指“只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管”的情況。其中少數(shù)病人“既不能括管也不能通氣”（CICV），可危生命。處理緊急氣道的關(guān)鍵是及早診斷和處是，診斷的關(guān)鍵在于對面罩通氣分級的準(zhǔn)備判斷（見圖2）。 1、緊急氣道的預(yù)防： 1）建議在麻醉前去除可糾正的面罩氣危險(xiǎn)因素，例如刮掉

8、胡須或者用貼膜將其覆蓋、無牙病人保留假牙等； 2）全面而準(zhǔn)確的評估氣道，正確選擇誘導(dǎo)方式。評估排除DMV危險(xiǎn)因素的病人，建議充分預(yù)充氧后直接全麻快誘導(dǎo)； 3）氣道操作時(shí)注意動作輕柔，盡量減少損傷； 4）每一次操作前充分預(yù)充氧或面罩通氣，當(dāng)SpO2降至90%前要及早面罩通氣。,六、附錄,2、緊急氣道的處理（見圖2） 1）面罩通氣困難時(shí)立即請求幫助，同時(shí)行雙人加壓輔助通氣； 2）經(jīng)雙人加壓輔助通氣仍未獲得良好通氣時(shí)，需盡快置入喉罩。沒有喉罩時(shí)，立即由現(xiàn)場相對有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生嘗試一次插管（不可反復(fù)試），采用哪種方法取決于操作者的優(yōu)勢技術(shù)、已備好的氣道工具及建立通氣的緊迫性等； 3）判斷喉罩通氣是否滿意或氣管插管是否成功，失敗者繼續(xù)采用其他緊急無創(chuàng)方法，如食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉管等； 4）以上聲門上氣道工具失敗時(shí)需考慮行環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（TTJV）； 5）TTJV失敗或不可行時(shí)需要盡快行環(huán)甲膜切開術(shù)建立有效通氣（推薦快速裝置，如Quicktrach套裝）； 6）緊急無創(chuàng)方法建立的氣道一般為臨時(shí)氣道，缺乏穩(wěn)定性，后續(xù)處理應(yīng)考慮喚醒病人或盡快建立穩(wěn)定的氣道； 7）緊急氣道工具或方法的