1、健康體檢表姓 名性 別出生年月照片民 族婚 姻狀況籍 貫文化程度聯(lián)系電話職 業(yè)身份證號(hào)請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)下列項(xiàng)目（在每一項(xiàng)后的空格中打“”回答“有”或“無(wú)”，如故意隱瞞，后果自負(fù)）病名有無(wú)治愈時(shí)間病名有無(wú)治愈時(shí)間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風(fēng)心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴(kuò)張神經(jīng)官能癥支氣管哮喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰瘍結(jié)核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎炎手術(shù)史腎功能不全嚴(yán)重外傷史結(jié)締組織病其他備 注： 受檢者簽字： 體檢日期： 年 月 日身高 厘米體重公斤 血壓/ mmHg 內(nèi)科病史：曾患過(guò)何種疾?。ㄆ鸩r(shí)間及目前癥狀）。心臟心界 雜音心率 次/分 律肺腹部肝神經(jīng)系統(tǒng)脾其

2、他建議醫(yī)師簽字外科病史：曾做過(guò)何種手術(shù)或有無(wú)外傷史（名稱及時(shí)間），目前功能如何。甲狀腺乳腺淺表淋巴結(jié)皮膚脊柱四肢關(guān)節(jié)頭顱肛門(mén)外生殖器其他建議醫(yī)師簽字眼科裸眼視力右矯正視力右醫(yī)師簽字左左色覺(jué)其他建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物

3、刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳耳部鼻部 咽部喉部其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌顳下頜關(guān)節(jié)腮腺口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科 病史/月經(jīng)史：初潮 歲 經(jīng)期/周期 / 量（多、中、少） 末次月經(jīng)檢查項(xiàng)目：1.已婚女性作外陰部檢查、陰道窺器檢查及陰道-腹部雙合診檢查。 2.未婚女性作外陰部檢查、直腸-腹部雙合診檢查。已婚女性（內(nèi)診）未婚女性（肛診）外陰 外陰 陰道/宮頸/宮體宮體附件附件建議醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn)

4、 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓

5、痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初

6、潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大小（正常、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)

7、地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其

8、他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字耳鼻喉科聽(tīng)力左耳右耳嗅覺(jué)外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建議醫(yī)師簽字口腔科唇腭舌齲齒口吃口腔粘膜其他建議醫(yī)師簽字婦科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月經(jīng) 絕經(jīng)年齡 歲結(jié)婚年齡： 孕 產(chǎn) 末產(chǎn) 年 月難產(chǎn)： 手術(shù)史：內(nèi)診外陰 陰道 分泌物宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮） 糜爛（無(wú)、輕、中、重） 質(zhì)地（軟、中、硬）宮體： 位 大小 活動(dòng) 質(zhì)地（軟、中、硬）附件：正常 壓痛（左右） 增厚（左右） 腫物刮片： 初診建議： 醫(yī)師簽字心電圖 醫(yī)師簽字：胸部X光片 醫(yī)師簽字：腹部B超 醫(yī)師簽字：體檢結(jié)論及建議 體檢醫(yī)院簽章處 主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)（WBC）及分類血紅蛋白（HGB）紅細(xì)胞總數(shù)（RBC）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 尿素氮（BUN）天冬