1、,1,0-5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,背景,*1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱,發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診與住院原因 對5歲以下兒童急性發(fā)熱*的病因判斷與治療有利于降低兒童疾病的發(fā)生率和病死率 國內(nèi)，尚缺乏完整的與兒童發(fā)熱相關(guān)的臨床流行病學(xué)資料和診治規(guī)范,制定指南的目的,2008年11月，在中國循證兒科雜志上發(fā)表了中國0-5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南 本指南擬通過制定以臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)的兒童急性發(fā)熱診斷治療指南： 有助于早期有效判斷發(fā)熱兒童是否有潛在的、患嚴(yán)重發(fā)熱性疾病的可能 并就發(fā)熱的病因診斷、診斷性檢查選擇和發(fā)熱處理提出建議,指南的目標(biāo)人群和應(yīng)用人群,目標(biāo)人群

2、：5歲以下急性發(fā)熱兒童（發(fā)熱1周）的發(fā)熱診斷與疾病鑒別診斷路徑 應(yīng)用人群：為各級兒科醫(yī)師、急診科醫(yī)師和護(hù)理人員的發(fā)熱診斷及常規(guī)處理提供循證依據(jù),制定單位和人員組成,受中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)分會、兒科學(xué)分會委托 由中國循證兒科雜志編輯部組織實(shí)施 中國循證醫(yī)學(xué)中心和復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心監(jiān)制 制定人員： 主要制定人員： 王 藝教授 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 萬朝敏教授 四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 部分兒科專家、醫(yī)生、兒科護(hù)理和藥劑等相關(guān)人員參與制定,指南制定方法,文獻(xiàn)檢索引用的證據(jù)均來自于英文和中文有關(guān)兒童發(fā)熱及退熱治療方面的研究文獻(xiàn) 檢索： 數(shù)據(jù)庫；（1966,1 -2008,8） （1980,1

3、-2008,8） 數(shù)據(jù)庫（2004,1-2008,8） 萬方-數(shù)字化期刊全文庫 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1997年1月到2008年8月） 未包括中醫(yī)、中藥和中西醫(yī)結(jié)合制劑的研究文獻(xiàn),指南制定方法（續(xù)）,文獻(xiàn)評閱： 由2位評價(jià)者對納入的2412文獻(xiàn)的閱讀標(biāo)題和摘要，確定入選652文獻(xiàn)（篇）閱讀全文，并按證據(jù)分級原則對文獻(xiàn)進(jìn)行分級（表1），確定最終入選134篇 當(dāng)2位評價(jià)者意見不同時(shí)，征詢第3位評價(jià)者，討論后確定 本文最后部分列出參考文獻(xiàn)149篇,指南制定方法（續(xù)）,證據(jù)評價(jià)等級,0-5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,本指南分為4個(gè)部分： 發(fā)熱及體溫測量 臨床評估 發(fā)

4、熱患兒的常規(guī)臨床評估 嚴(yán)重疾病的預(yù)警分級 對于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議 急性發(fā)熱的退熱處理,發(fā)熱定義,發(fā)熱是指體溫（通常采用肛門測溫法）升高超出一天中正常體溫波動(dòng)的上限，肛門測溫38,體溫測量的方法,體溫測量建議,玻璃水銀體溫計(jì)或電子體溫計(jì)檢測口腔或肛溫經(jīng)濟(jì)有效() 但水銀測溫計(jì)易斷裂，發(fā)生水銀泄漏，用于嬰幼兒應(yīng)慎重 新生兒可采用腋下電子溫度計(jì)測體溫（） 1個(gè)月5歲兒童可采用腋下電子測溫、化學(xué)標(biāo)點(diǎn)測溫或紅外線測溫（） 前額化學(xué)測溫方法不可靠，不建議采用（，),發(fā)熱程度和持續(xù)時(shí)間,不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度（） 當(dāng)3個(gè)月的患兒體溫38、6個(gè)月嬰兒體溫39時(shí)，提示可能存在嚴(yán)重細(xì)

5、菌感染（） 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素（）,腋溫與肛溫,腋溫與肛溫至少相差0.5() 耳溫與肛溫相差0.74-1.34() 前額化學(xué)測溫與肛溫相差1.2（）,0-5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,本指南分為4個(gè)部分： 發(fā)熱及體溫測量 臨床評估 發(fā)熱患兒的常規(guī)臨床評估 嚴(yán)重疾病的預(yù)警分級 對于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議 急性發(fā)熱的退熱處理,早期評估與嚴(yán)重疾病預(yù)測,詢問病史、體格檢查，結(jié)合臨床輔助檢查，對疾病進(jìn)行早期評估和預(yù)警 本指南中所指的嚴(yán)重疾病包括： 流行性腦脊髓膜炎 腦膜炎 單純皰疹腦炎 肺炎 尿路感染 腸炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 川畸病,嚴(yán)重細(xì)菌感染的癥狀和體征,嚴(yán)重細(xì)菌

6、感染的臨床癥狀和體征： 嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動(dòng)、痰鳴音、濕羅音、腫塊2、面色蒼白、前囟飽滿（) 6個(gè)月的嬰兒與嚴(yán)重疾病相關(guān)的主要癥狀： 嗜睡、活動(dòng)減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少、膽汁樣嘔吐（、),發(fā)熱患兒的常規(guī)評估指標(biāo),體溫、心率、呼吸頻率和毛細(xì)血管充盈時(shí)間 當(dāng)出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，提示存在嚴(yán)重疾病的可能，并需監(jiān)測血壓（） 發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一（）,采用耶魯觀察評分（）和與耶魯嬰幼兒觀察評分（）茨相結(jié)合的方法評估，有助于3個(gè)月-3歲兒童危重疾病的早期評估和預(yù)警（）（見下表） 結(jié)合病史詢問和體格檢查，則能使危重

7、病人的檢出增加，的敏感度由86%增至8993%，陰性預(yù)測值由8597%增至9698% 對于3個(gè)月-3歲評分6分的兒童，其發(fā)生細(xì)菌感染陰性預(yù)測值（）為97.4% 當(dāng)評分為 10分、15分和15分時(shí)，嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2.7%，26和92.3 病人情況應(yīng)不斷評估，根據(jù)單一結(jié)論正常并不能完全排除嚴(yán)重疾病的可能性,與兒童發(fā)熱相關(guān)的嚴(yán)重疾病和危險(xiǎn)因素評估,耶魯嬰兒觀察評分（）,建議對不同等級采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和重復(fù)評估（見下表） 黃色警戒在內(nèi)包括癥狀、體征再次評估時(shí)間為3h（） 橙色色警戒在內(nèi)包括癥狀、體征再次評估時(shí)間為1h （） 不存在黃色和橙色預(yù)警因素情況下再次觀測體溫時(shí)間為4h （）,根據(jù)評分

8、等級對臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級,兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議,常見重癥疾病的相關(guān)癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)()： 細(xì)菌性感染時(shí)的臨界閾值為15 -17.1109） 敏感度（）:20-76%，特異度（）:58100% ，1.55.56（） 中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù) 在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價(jià)值 其臨界閾值分別為9.6109 10.6109 敏感度:50-71%，特異度:76-83%，1.56.4（） 尿液檢查：包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng) 血培養(yǎng)：建議不同部位采血，避免假陽性,實(shí)驗(yàn)室檢查（續(xù)）,： 對于1歲的嬰兒而言，值為40 的敏感度與特異度分別95%和86%，31.5（） 在1歲的兒童中

9、敏感度和特異度為8059%，4.0 提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為 100 時(shí)為 86% 降鈣素原（） 3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征（ ）和腦膜炎，優(yōu)于和血計(jì)數(shù) 在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測細(xì)菌感染優(yōu)于（） 也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo)，臨界值為2 （） 兒童發(fā)熱期間、重復(fù)檢測時(shí)間為專家意見，認(rèn)識不一致，差別很大，但間隔3d為相對多數(shù)（）,腰椎穿刺檢查,盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查 腰椎穿刺檢查適用于： 新生兒 13個(gè)月嬰幼兒一般情況不佳者 13個(gè)月嬰幼兒15 109,對于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議（）,進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)和檢查 尿常規(guī)用于除外泌尿道感染 對有呼吸道癥狀和體征者

10、進(jìn)行X線胸片檢查 腹瀉患兒行常規(guī)及糞培養(yǎng),0-5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,本指南分為4個(gè)部分： 發(fā)熱及體溫測量 臨床評估 發(fā)熱患兒的常規(guī)臨床評估 嚴(yán)重疾病的預(yù)警分級 對于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議 急性發(fā)熱的退熱處理,3個(gè)月以上兒童常用退熱劑及其劑量,對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒常用退熱劑，體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，建議采用退熱劑退熱治療（） 3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量： 對乙酰氨基酚：10-15 （每次600），口服，間隔時(shí)間4h，每天最多4次（最大劑量為2.4）（）。用藥不超過3天（） 布洛芬： 5-10 （400），口服，每6h1次，每天最多4次（） 單次口服常

11、用退熱劑的退熱速度和維持時(shí)間 口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯 常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時(shí)間久，特別是用藥后4、6h,對乙酰氨基酚退熱速度快,服用對乙酰氨基酚混懸液/滴劑后1： 30分鐘內(nèi)迅速見效，平均體溫下降0.8 服藥后4小時(shí)退熱總有效率達(dá)95.7% 2-4小時(shí)可達(dá)最佳退熱效果，退熱作用可維持4小時(shí),服藥前后體溫變化,資料來源:泰諾林混懸滴劑退熱療效觀察,體溫,1 方紀(jì)根, 丁利琴. 泰諾林滴劑退熱95例療效觀察. 臨床薈萃, 2000;15(1):552-553,布洛芬退熱作用強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間久,布洛芬混懸液快速退熱，且藥效可持續(xù)8小

12、時(shí)1, 2,平均體溫,美林布洛芬混懸液與安乃近注射液退熱療效比較,1 朱建幸等. 美林混懸液與安乃近注射液臨床療效的對照觀察. 中國實(shí)用兒科雜志, 1999;14(9):557-558 2 彭康遇等. 美林混懸液與復(fù)方氨基比林注射液臨床療效的對照觀察. 廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2002;18(1):73-74,3個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒如何使用退熱劑,3個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，沒有研究，建議采用物理降溫方法（） 對乙酰氨基酚用于新生兒止痛的研究表明，75例新生兒研究期間（3d）未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng) 布洛芬用于早產(chǎn)兒和新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的研究和系統(tǒng)評價(jià)，均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生,嚴(yán)重持續(xù)高熱如何使用退熱劑,對嚴(yán)重

13、持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法： 先用布洛芬10，4h后對乙酰氨基酚15（） 對乙酰氨基酚12.5，4h后布洛芬5，每4h交替使用，療程不超過3d（）,對乙酰氨基酚和布洛芬的安全性,對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛安全，與阿司匹林相比無胃腸道刺激等不良反應(yīng)1 對乙酰氨基酚是世界衛(wèi)生組織推薦的首選退熱藥之一2 布洛芬是美國唯一推薦用于兒童退熱的非甾體解熱鎮(zhèn)痛類藥2, 3 對84000名兒童進(jìn)行臨床觀察表明，布洛芬混懸液用于治療兒童發(fā)熱效果肯定，并且具有較高的安全性 4 對乙酰氨基酚和布洛芬等退熱劑不會增加兒童喘息發(fā)作（） 5 哮喘患兒用退熱劑不會增加哮喘發(fā)作（） 5,1 , 1987;2(5):338

14、-66 2 小兒發(fā)熱及解熱要的合理應(yīng)用. 實(shí)用藥物與臨床, 2004;7(4):61-63 3小兒常用解熱鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用研討. 臨床兒科雜志, 1999;17(3):187-188 4 . 1995;273(12):929-933 5 王藝，萬朝敏。中國循證兒科雜志。2008；3（6）：449-457,使用對乙酰氨基酚和布洛芬的注意事項(xiàng), 2歲以下（最小為1個(gè)月嬰兒）患兒短期用藥（3天），對乙酰氨基酚劑量為2 ，布洛芬為5 或10 ，消化道出血的危險(xiǎn)約為17/10萬（95% 3.549/100000） 在患兒低血容量情況下，使用布洛芬退熱，增加腎損害的機(jī)會 在水痘時(shí)使用布洛芬后，發(fā)現(xiàn)A組鏈狀球

15、菌的感染有所增加（） 對乙酰氨基酚的不良反應(yīng)與超劑量有關(guān) 超劑量是指6歲以下兒童單次劑量超過200()，或150超過2天；100超過3天（）,其他退熱劑安乃近,安乃近可致中性粒細(xì)胞減少，兒童不推薦應(yīng)用（） 70年代本品所致嚴(yán)重不良反應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注，陸續(xù)報(bào)道指出安乃近臨床應(yīng)用有引發(fā)致命性粒細(xì)胞減少癥的危險(xiǎn)，據(jù)此美國1977年停止該產(chǎn)品多種劑型的臨床應(yīng)用。目前27個(gè)國家禁止或限制使用安乃近,其他退熱劑阿司匹林,與其他退熱劑（撲熱息痛、布洛芬）退熱效果相當(dāng)，但阿司匹林的副作用較大，如增加胃潰瘍和胃出血的危險(xiǎn)，同時(shí)阿司匹林可以影響血小板的功能增加了出血的幾率 研究顯示小兒在病毒感染性疾病時(shí)使用阿司匹林，增加發(fā)生小兒患綜合征的危險(xiǎn) 因此不推薦阿司匹林作為退熱劑在小兒中應(yīng)用（）,其他退熱劑尼美舒利,尼美舒利的退熱療效僅限于個(gè)別地域的研究文獻(xiàn) 劑量：每次1.5-2.5，1日三次，用5天（） 研究表明，尼美舒利與單用對乙酰氨基酚、對乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)用的退熱療效相當(dāng)，但研究樣本量較?。ǎ?22-140個(gè)月患兒，是用尼美舒利后短期內(nèi)（10天）不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高（） 國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)尼美舒利可引起肝臟不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重不良反應(yīng)，如肝炎、肝衰竭等。基于以上原因，芬蘭、西班牙、葡萄牙、愛爾蘭、土耳其等國家已相繼暫停了該藥的使用,其他退熱劑糖皮質(zhì)激素,短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激