1、附件2-2 老年人健康管理核查表考核單位：1.從考核地區(qū)的老年人健康管理人員名單或建檔登記記錄中，隨機抽查已管理的老年人，核查真實性。2.調(diào)查人員核實訪談對象姓名后，按照核查表要求進行訪談，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，并將選項序號填在“回答”欄中。3.調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)的真實性。4.調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)以及相應(yīng)的表單是否符合國家規(guī)范要求。1基礎(chǔ)資料1.1訪談對象類型產(chǎn)婦 06歲兒童家長 高血壓 糖尿病 65歲及以上老年人 1.2檔案編號： 1.3檔案類型： 紙質(zhì)檔案 電子檔案1.

2、4姓名： 1.5性別： 男 女1.6居住地： 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）1.7聯(lián)系方式（電話）：面對面核查 電話核查(電話: )1.8實足年齡（歲）：1.9戶口是否在本縣區(qū) 是 否2訪談記錄2.1聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷） 聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）未聯(lián)系上（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1） 未聯(lián)系上，電話錯號/電話不存在/地址錯誤（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.2請問您是（被訪者名字）本人嗎？ 本人 家屬（含保姆） 其他（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.3去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您做過健康體檢嗎？體檢過 沒有體檢（跳轉(zhuǎn)到3.1） 記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.4您還記

3、得體檢的時候，給您做了下列哪幾項檢查？（除以外，其他選項可多選）測量血壓 聽診心肺 抽血 測心電圖 記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.5去年的體檢結(jié)果通知您了嗎？ 沒有通知 通知了，是口頭告知 通知了，有體檢報告（電子報告或紙版報告）3訪談基礎(chǔ)情況3.1訪談基礎(chǔ)情況 不失訪 失訪（結(jié)束問卷） 失訪，電話錯號/電話不存在（結(jié)束問卷）4真實性核查（不真實同時判定為不規(guī)范）4.1是否存在提前進行應(yīng)對性準備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實不符的信息、冒充被訪談人員等情況？（在我們來之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？）有（為不真實，跳轉(zhuǎn)到4.3） 沒有4.2根據(jù)訪談記錄，與健

4、康檔案記錄進行比較（訪談情況與健康檔案不符，為不真實）訪談情況與健康檔案相符：有體檢、查體（血壓、心、肺）和輔助檢查記錄訪談情況與健康檔案不符：未做健康體檢，有體檢記錄4.3是否真實： 真實 不真實（跳轉(zhuǎn)到5.5）5規(guī)范性核查5.12017年健康體檢表中的健康評價記錄為：體檢有異常 體檢無異常5.2根據(jù)訪談記錄，未按服務(wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有（除以外，其他選項可多選；有一項服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5）血壓 心肺檢查 抽血（包括體檢近期在其他醫(yī)院抽過血） 心電圖 告知體檢結(jié)果（根據(jù)體檢記錄，如體檢結(jié)果為無異常，可不告知體檢結(jié)果，不判斷為不規(guī)范） 上述服務(wù)均提供5.3健康體檢記錄中，填寫空項、漏項或錯項的欄目（除以外，其他選項可多選；出現(xiàn)3項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，均為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5）癥狀 血壓 老年人生活自理能力評估（有評估表） 生活方式 視力、聽力 運動功能 血常規(guī) 尿常規(guī) 空腹血糖 心電圖 肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素） 腎功能（血清肌酐、血尿素氮） 血脂 危險因素控制（無危險因素可空項） 無空項、漏項或錯項5.4健康體檢記錄中，是否有血常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除以外，其他選項可多選；缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5）有 缺少