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1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案姓名：?jiǎn)挝唬弘娫挘航n日期：?jiǎn)T工健康體檢記錄表姓 名性 別出生日期出生地民 族婚 否既往病史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：矯正視力眼 疾色 覺耳 鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：耳 疾鼻及鼻竇內(nèi)科呼吸 次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：心肺功能肝、脾、雙腎腹部查體輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師意見：心電圖肝腎功能乙肝兩對(duì)半血常規(guī)血型體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） 健康或正常 一般或較弱 有慢性病 傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘疾說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、 心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病

2、5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 體檢日期： 年 月 日職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案表一、工作人員基本情況姓名： 單位： 性別： 民族：出生日期： 家庭地址：工種 ： 學(xué)歷： 技術(shù)職稱：職業(yè)健康檢查表編號(hào)： 所在作業(yè)場(chǎng)所名稱：職業(yè)史既往史職業(yè)病危害接觸史包括起止時(shí)間，工作單位，工種，職業(yè)病危害因素，防護(hù)措施。二、職業(yè)健康檢查情況表 上崗前檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)在崗期間檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)離崗時(shí)檢查情況檢查日期結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)三、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)情況監(jiān)測(cè)時(shí)間危害因素檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)情況處理結(jié)果監(jiān)測(cè)單位四、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)備注五、職業(yè)病診療情況表 診斷情況診斷日期職業(yè)病種

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