1、臨床常用護(hù)理診斷（一） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】 非禁食個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)攝入不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù)（1） 食物攝入低于每日需要量（2） 體重下降，低于正常標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上2. 次要依據(jù)（1） 有引起攝入不足的因素存在，如吞咽困難、厭食等（2） 有營(yíng)養(yǎng)不良或某些營(yíng)養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)，如消瘦、肌肉軟弱無力、面色蒼白、血紅蛋白下降、血清白蛋白下降等【相關(guān)因素】1.病理生理因素（1） 各種疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入困難活障礙，如咀嚼或吞咽困難、厭食、拒食等（2） 各種導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，如慢性腹瀉等（3） 營(yíng)養(yǎng)素或能量消耗增加，如甲亢、糖尿病、燒傷、長(zhǎng)期感染、發(fā)熱等2.治療因素(1

2、) 放療、化療或口腔、咽喉部手術(shù)等損傷影響攝入(2) 某些藥物治療影響食欲與吸收，如口服磺胺藥物之后(3) 外科手術(shù)、放療之后營(yíng)養(yǎng)消耗增加3.情景因素（1） 環(huán)境不良、學(xué)習(xí)工作壓力或情緒不良引起食欲下降（2） 特殊環(huán)境或因素不能獲取食物、如水災(zāi)之后等4.年齡因素：嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)，老年人消化功能下降（二） 有感染的危險(xiǎn)【定義】 個(gè)體處于易受內(nèi)源性或外源性病原體侵犯的狀態(tài)【診斷依據(jù)】 具有易致感染的危險(xiǎn)因素存在（同相關(guān)因素）【相關(guān)因素】1.病理生理因素 各種疾病所致個(gè)體特異性與非特異性免疫功能下降，如皮膚、黏膜損傷，血中白細(xì)胞減少，先天性免疫缺陷病等2.治療因素(1) 各種創(chuàng)傷性操作，如受術(shù)、氣管

3、切開、導(dǎo)尿等（2）放射、化學(xué)治療等引起機(jī)體免疫功能下降3.情景因素（1）處于與病原體接觸狀態(tài)，如長(zhǎng)期住院、與傳染病人密切接觸等（2）不良生活習(xí)慣或方式損傷機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)能，如吸煙、飲酒、長(zhǎng)期不活動(dòng)、過度緊張、睡眠不足等4.年齡因素及特殊人群 新生兒、嬰幼兒、產(chǎn)婦、老年人等機(jī)體免疫功能低下（三）體溫過高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù) 體溫在正常范圍以上2. 次要依據(jù)（1） 皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱（2） 脈搏、呼吸增快（3） 疲乏、無力、頭痛、頭暈【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 感染、外傷、脫水、代謝率高等2. 治療因素 手術(shù)、藥物等3. 情境因素 處于熱環(huán)境中、劇烈活動(dòng)等

4、（四） 便秘【定義】 個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù)（1） 排便次數(shù)每周少于3次（2） 排出干、硬成形便2. 次要依據(jù)（1） 主訴直腸有飽脹感和壓迫感（2） 排便費(fèi)力、困難并有疼痛感（3） 左下腹可觸及包塊（4） 腸鳴音減弱【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 脊髓損傷、骨盆機(jī)無力、不能活動(dòng)等，代謝率降低2. 治療因素 麻醉和手術(shù)影響腸蠕動(dòng)，使用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、鈣劑等藥物3. 情景因素 食物中纖維素不足及飲水過少4. 年齡因素 年老腸蠕動(dòng)減慢（五） 體液不足【定義】 個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間體液缺失的狀態(tài) 【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù)

5、（1） 經(jīng)口或其他途徑進(jìn)液量不足（2） 經(jīng)大便、小便、皮膚或其他途徑排液量異常增多（3） 體重迅速減輕，皮膚黏膜干燥，尿量減少2. 次要依據(jù)（1） 血液濃縮，血鈉改變，血壓下降（2） 口渴、惡心、食欲下降、體溫升高、心率增快、意識(shí)改變、虛弱等（3） 靜脈充盈度下降【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 糖尿病、尿崩癥等引起尿量增多，高熱、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等引起體液丟失2. 治療因素 鼻飼高熔質(zhì)液體，引流管引流量過多，大量應(yīng)用瀉藥、利尿藥、乙醇等3. 情景因素 惡劣的環(huán)境致惡心、嘔吐，口腔疼痛等飲食困難，各種災(zāi)難時(shí)飲水不足，異?；顒?dòng)或天氣炎熱引起水分丟失過多，因減肥等采用不當(dāng)?shù)娘嬍撤绞剑?氣體

6、交換受損【定義】 個(gè)體處于肺泡和微血管之間氧氣和二氧化碳交換減少的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù) 用力或活動(dòng)時(shí)感到呼吸費(fèi)力或困難2. 次要依據(jù) 有缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)（1） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：煩躁、焦慮、意識(shí)模糊、嗜睡（2） 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：端坐呼吸、呼吸急促、呼氣延長(zhǎng)、心率增快、心率失常甚至心力衰竭（3） 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：胃區(qū)飽脹、食欲下降（4） 其他：發(fā)紺、疲乏無力、尿量減少等（5） 血?dú)夥治觯貉狿aO2 、 PaCO2、血氧飽和度（SaO2）【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 肺部感染等病變致肺泡呼氣面積減少及呼吸膜改變，氣管、支氣管病變或異物、分泌物滯留致氣道通氣障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病致呼吸活動(dòng)異

7、常等2. 治療因素 麻醉藥物等引起的呼吸抑制，氣管插管等致呼吸道阻塞，吸入氧濃度過低等3. 情景因素 因創(chuàng)傷、手術(shù)或認(rèn)知障礙致呼吸活動(dòng)異常4. 年齡因素 早產(chǎn)兒、老年人呼吸中樞或肺呼吸功能降低（七） 清理呼吸道無效【定義】個(gè)體處于不能有效咳嗽以清除呼吸道分泌物或阻塞物，引起呼吸不暢的威脅狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù)（1） 無效咳嗽或咳嗽無力，如病人說排痰時(shí) 傷口疼痛不敢咳嗽（2） 不能排除呼吸道分泌物或阻塞物，如咳嗽時(shí)表情痛苦，痰液粘稠，不易咳出2. 次要依據(jù)（1） 呼吸音不正常，如有痰鳴音（2） 呼吸的頻率、節(jié)律、深度發(fā)生異常變化，如呼吸急促【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 肺部感染引起分泌

8、物過多、痰液粘稠，手術(shù)后引起呼吸運(yùn)動(dòng)受限而不能排除分泌物等2. 治療因素 使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑引起不能有效咳嗽3. 情景因素 由于手術(shù)疼痛或認(rèn)知障礙等不敢咳嗽，空氣干燥、吸煙、空氣嚴(yán)重污染等致呼吸道分泌物異常等4. 年齡因素 新生兒咳嗽反射低下老年人咳嗽反射遲鈍、咳嗽無力（八）有受傷的危險(xiǎn)【定義】 個(gè)體處于適應(yīng)和防御能力降低，在與環(huán)境互相作用中易受到損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】 有危險(xiǎn)因素存在（同相關(guān)因素）【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 因缺氧、眩暈等腦功能異常，因步態(tài)不穩(wěn)、截肢等活動(dòng)功能異常，視、聽、觸覺等各種感覺器官異常等2. 治療因素 鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等藥物影響中樞神經(jīng)功能，石膏固定、拐杖等影

9、響活動(dòng)3. 情景因素 環(huán)境陌生，房屋結(jié)構(gòu)布局與設(shè)施不當(dāng)，交通運(yùn)輸方式不當(dāng)?shù)?. 年齡因素 小兒生活能力低下和缺少安全意識(shí)，老年人感知、運(yùn)動(dòng)功能缺陷等（九） 有誤吸的危險(xiǎn)【定義】 個(gè)體處于有可能將分泌物或異物吸入氣管、支氣管的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】 有導(dǎo)致個(gè)體誤吸的危險(xiǎn)因素存在【相關(guān)因素】1. 意識(shí)障礙或咳嗽反射、吞咽反應(yīng)遲鈍2. 氣管切開或氣管插管等3. 賁門括約肌失常，胃內(nèi)容物反流4. 面、口、頸部手術(shù)及外傷（十） 口腔黏膜受損【定義】 個(gè)體口腔處于破損的狀態(tài)【診斷依據(jù)】 1. 主要依據(jù) 口腔黏膜破潰、疼痛2. 次要依據(jù) 口腔黏膜充血、水腫，口腔炎，牙齦炎，口腔黏膜白斑等【相關(guān)因素】1. 病理

10、生理因素 口腔細(xì)菌或真菌感染2. 治療因素 氣管插管或插鼻飼管，手術(shù)后禁食，應(yīng)用化療藥物、激素等3. 情景因素 用口腔呼吸，口腔衛(wèi)生不良，缺乏口腔衛(wèi)生知識(shí)（十一）皮膚完整性受損【定義】 個(gè)體的皮膚處于損傷的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù) 表皮、真皮組織破損2. 次要依據(jù) 皮膚潮紅、瘙癢、剝脫【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 自身免疫力降低（如紅斑狼瘡）引起皮膚抵抗力降低，糖尿病、肝硬化、腎衰、癌癥等引起皮膚缺血、缺氧2. 治療因素 應(yīng)用化療藥物、放射治療等引起皮膚抵抗力降低，使用鎮(zhèn)靜劑引起不能活動(dòng)，損傷后使用石膏、夾板、牽引固定等3. 情景因素 皮膚受到潮濕、摩擦的刺激（ 如答、小便），疼痛、感

11、覺或運(yùn)動(dòng)障礙、昏迷等引起身體不能活動(dòng)，床墊較硬等（十二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【定義】 個(gè)體的皮膚處于可能受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】 有致皮膚損害的危險(xiǎn)因素存在（同相關(guān)因素）【相關(guān)因素】1. 軀體不能活動(dòng)如昏迷、偏癱、骨折等2. 皮膚受到潮濕、摩擦的刺激如大、小便失禁3. 皮膚營(yíng)養(yǎng)失調(diào)如肥胖、消瘦、水腫（十三）軀體移動(dòng)障礙【定義】個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限制的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 主要依據(jù)（1） 不能自主地活動(dòng)（ 床上活動(dòng)，上、下床及室內(nèi)活動(dòng)等）（2） 強(qiáng)制性約束不能活動(dòng)，如肢體制動(dòng)、牽引、醫(yī)囑絕對(duì)臥床等2. 次要依據(jù)（1） 肌肉萎縮，肌力、肌張力下降（2） 協(xié)調(diào)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙（3） 關(guān)節(jié)運(yùn)

12、動(dòng)受限【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 神經(jīng)肌肉受損，肌肉骨骼受傷，感知認(rèn)知障礙，活動(dòng)無耐力的疾病，疼痛不適2. 情景因素 抑郁、焦慮心理3. 年齡因素 老年人運(yùn)動(dòng)功能退行性變化使活動(dòng)受限活動(dòng)功能分級(jí)： 0級(jí) 能完全獨(dú)立地活動(dòng)級(jí) 需助行器械輔助活動(dòng)級(jí) 需他人幫助活動(dòng)級(jí) 既需助行又需他人幫助活動(dòng)級(jí) 不能活動(dòng)，完全依賴幫助(十四)活動(dòng)無耐力【定義】 個(gè)體因生理能力降低而處于不能耐受日常必要活動(dòng)的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1.主要依據(jù)(1)活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、呼吸困難(2)活動(dòng)后出現(xiàn)氣短、不適，心率、血壓異常(3)自述疲乏、無力或虛弱2次要依據(jù)（1）面色蒼白或發(fā)紺（2）意識(shí)模糊或眩暈（3）心電圖改變【相關(guān)因素】1.

13、病理生理因素(1)各種疾病造成的缺氧供給相對(duì)不足(2)飲食不足或營(yíng)養(yǎng)不良等所致的能量供給不足2.治療因素 手術(shù)、放療、化療所致的代謝增加3.情景因素 長(zhǎng)期臥床，久坐性或惰性生活方式，地理或氣候因素造成氧供不足4.年齡因素 老年人(十五)睡眠型態(tài)紊亂【定義】 個(gè)體處于睡眠不足或中斷等休息方式的改變，并出現(xiàn)不適和（或）影響正常生活的一種狀態(tài)【診斷依據(jù)】1.主要依據(jù)(1) 成人入睡或保持睡眠狀態(tài)困難（2）兒童不愿就寢、夜間常醒著或渴望與父母一起睡2.次要依據(jù)（1）白天疲勞、打瞌睡（2）煩躁、情緒不穩(wěn)、易怒、面無表情、眼圈發(fā)黑【相關(guān)因素】1.病理生理因素 各種疾病造成的不適、疼痛而經(jīng)常覺醒，如心絞痛、

14、腹瀉、尿頻、尿潴留、便秘等2治療因素 靜脈輸液、牽引、石膏固定等改變睡眠姿勢(shì)而不適，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥等白天睡眠過多3. 情景因素 過度緊張、恐懼，生活環(huán)境變化，生活方式改變（如值夜班、白天睡眠過多），過度活動(dòng)等4.年齡因素 小兒恐懼黑暗，女性更年期內(nèi)分泌改變等（十六）進(jìn)食自理缺陷【定義】 個(gè)體因各種原因進(jìn)食活動(dòng)能力受損的狀態(tài)【診斷依據(jù)】 個(gè)體不能將食物送入口腔【相關(guān)因素】1.病理生理因素 神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病，視力障礙性疾病等2.治療因素 進(jìn)食活動(dòng)受限的治療措施3.情景因素 抑郁、焦慮等心理障礙，活動(dòng)能力下降4.年齡因素 嬰幼兒缺乏獨(dú)立能力，老年人感知、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)障礙（十七）知識(shí)缺乏（特定的

15、）【定義】 個(gè)體處于缺乏某疾病治療、護(hù)理、保健等方面的知識(shí)和技能的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1.主要依據(jù)（1）自述或行為表現(xiàn)缺乏有關(guān)知識(shí)和技能，并要求學(xué)會(huì)（2）未正確執(zhí)行醫(yī)護(hù)措施2.次要依據(jù)（1）誤解有關(guān)知識(shí)和技能（2）日常生活中沒有落實(shí)有關(guān)治療和護(hù)理計(jì)劃，如沒有認(rèn)真執(zhí)行低鹽飲食（3）因知識(shí)缺乏出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理變化（十八）疼痛【定義】 個(gè)體感到或說出有嚴(yán)重不舒適的感覺【診斷依據(jù)】1.主要依據(jù) 成人自述有疼痛感2.次要依據(jù) (1)表情痛苦、呻吟、（2）強(qiáng)迫體位、按揉疼痛部位（3）急性疼痛的反應(yīng)：血壓升高，脈搏、呼吸增快，出汗，注意力不集中等【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 燒傷、外傷、骨折等引起組織損傷

16、，肌肉痙攣、胃腸痙攣、下肢血管痙攣或阻塞等2. 治療因素 手術(shù)、靜脈穿刺、組織活檢、骨穿等引起組織損傷等3. 情景因素 不活動(dòng)、體位不當(dāng)?shù)龋ㄊ牛┙箲]【定義】個(gè)體或群體處于因模糊、不明確、不具體的威脅而感到不安與不適的狀態(tài)【診斷依據(jù)】1. 生理方面 失眠、疲勞感、口干、肌肉緊張、感覺異常等，脈搏增快、呼吸增快、血壓升高、出汗、煩躁、聲音發(fā)顫或音調(diào)改變2. 心理方面 不安感、無助感、缺乏自信、預(yù)感不幸等，易激動(dòng)、愛發(fā)脾氣、無耐心、常埋怨別人等3. 認(rèn)知方面表現(xiàn) 注意力不集中、健忘、懷念過去、不愿面對(duì)現(xiàn)實(shí)【相關(guān)因素】1. 病理生理因素 基本需要（空氣、水、食物、排泄、安全等）未得到滿足，如心肌缺血缺氧而疼痛、尿潴留而引起不適2. 治療因素 擔(dān)心