1、動脈血氣分析,酸堿平衡,廣義的酸：能釋放出H+的物質(zhì) 廣義的堿：能與H+結(jié)合的物質(zhì) 酸 質(zhì)子（H+）+堿 機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)含量及其比例，維持血液pH值在正常范圍內(nèi)的過程。,分型,根據(jù)血液pH的高低，7.45為堿中毒。 HCO3-、BE濃度主要受代謝因素影響的，稱代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。 H2CO3濃度主要受呼吸性因素的影響而原發(fā)性增高或者降低的，稱呼吸性酸中毒或者呼吸性堿中毒。 在單純性酸中毒或者堿中毒時，由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，雖然體內(nèi)的HCO3-/H2CO3值已經(jīng)發(fā)生變化，但pH仍在正常范圍之內(nèi)，稱為代償性酸中毒或代償性堿中毒。 如果pH異常，則稱為失代償性酸中毒或失代償性堿中毒。,酸堿來源,

2、酸性物質(zhì) 可揮發(fā)酸H2CO3 糖、脂肪、蛋白質(zhì)在完全氧化后，產(chǎn)生CO2和H2O 正常成年人每日生成的CO2大約有336L 非揮發(fā)酸硫酸、磷酸、乳酸 堿性物質(zhì)主要來源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。,機(jī)體調(diào)節(jié),血液緩沖系統(tǒng) 由一個弱酸與其相應(yīng)的堿構(gòu)成 HCO3-/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)（含量最多；開放性 緩沖系統(tǒng) ）。兩者的比值決定著pH值。正常 為20/1，此時 pH值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的Hb-/HHb，還有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。,呼吸系統(tǒng)： PaCO2或PH使呼吸中樞興奮， PaCO2或PH使呼吸中樞抑制。 通過調(diào)節(jié)使HCO3-/H2CO3趨于2

3、0/1，維持PH值的相對恒定。 保留或排出二氧化碳,機(jī)體調(diào)節(jié),腎臟排泄和重吸收： H+分泌和重吸收HCO3- 排出磷酸鹽 NH4+的分泌,機(jī)體調(diào)節(jié),NaHCO3,Na+ + HCO3-,H+ + HCO3-,H2CO3,CO2,+ H2O,腎小管細(xì)胞,腎小球過濾液,血液,H2O,CO2,NaHCO3,腎臟排泄和重吸收,4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換： 細(xì)胞內(nèi)外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3- 多位于紅細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨組織。酸中毒時常伴有高血鉀，堿中毒時，常伴有低血鉀。,機(jī)體調(diào)節(jié),血液緩沖迅速，但不持久； 肺調(diào)節(jié)作用效能大，30分鐘達(dá)高峰，僅對H2CO3有效； 細(xì)胞內(nèi)液緩沖強(qiáng)于細(xì)

4、胞外液，但可引起血鉀濃度改變； 腎調(diào)節(jié)較慢，在1224小時才發(fā)揮作用，但效率高，作用持久 。,機(jī)體調(diào)節(jié),動脈血氣分析,1、判斷血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 2、以pH判斷酸中毒或堿中毒； 3、是否存在呼吸或代謝紊亂 4、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。 5、計算AG 6、AG與HCO3-,六 步 法,第一步根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。,第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常。 記住：即使pH值在正常

5、范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。 你需要核對PaCO2，HCO3- ，和陰離子間隙。,第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。,pH值改變的方向與PaCO2 改變的方向及HCO3-、BE的關(guān)系, 第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG =Na

6、+-Cl-HCO3- 正常的陰離子間隙約為122 mmol/L 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 16mmol/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L,第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與HCO3-的關(guān)系 計算陰離子間隙改變（AG）與潛在HCO3-的值： AG=AG-12 潛在 HCO3- = AG +實測HCO3-=NA+-Cl-12 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒, 潛在 HCO3- 的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂。 如果潛在HCO3- 26，

7、則并存代謝性堿中毒。 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見第五步）,動脈血氣分析,三步法,第一步，看pH值，正常值為7.40.05。pH7.35為酸中毒，pH7.45為堿中毒。 第二步，看pH值和PaCO2改變的方向。同向改變（PaCO2增加，pH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?第三步，如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例。 單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。 如果實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有

8、代謝性酸中毒,酸堿失衡舉例分析,病例一,pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L,混合性代酸臨床注意點,此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時：腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。,pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3 -11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、 BE -12.8 、K+ 3.98mmol/L 、Na+ 140.9mmol/L 、Cl- 100.9mmol/L,舉例二,數(shù)據(jù)一致,酸血癥,代謝性,失代償 （代酸合并呼堿）,高AG代酸+呼堿+代堿,忽略，直接進(jìn)入結(jié)論,代謝性酸中毒,pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L