1、第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作第十三章呼吸困難主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)三、診斷與鑒別診斷四、治療哮喘-全球性疾病用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超世界上有1.5億 哮喘病人過肺結(jié)核和的總和我國(guó)哮喘患者2000萬，發(fā)病率逐年增加 全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多定義支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）及其產(chǎn)生的細(xì)胞組分參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間 和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流 受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。氣道

2、狹窄炎癥介質(zhì)環(huán)境因素環(huán)境素因氣道炎癥肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)T淋巴細(xì)胞其它細(xì)胞組胺白 三 烯 前列腺素陽離子蛋白蛋白酶細(xì)胞因子氣道狹窄上皮脫落粘液分泌增多(粘液栓)基底膜增厚血管通透性增高(水腫)中性粒細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌收縮健康人的氣道哮喘病人的氣道肺泡隔粘液，血漿滲出炎癥，水腫平滑肌平滑肌收縮上皮上皮脫落，受損氣道狹窄(纖支鏡下對(duì)比)正常人哮喘病人臨床特點(diǎn)呼氣性呼吸困難哮鳴臨特床點(diǎn)病情加重則喜坐位或前傾位哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度危重時(shí)可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷診斷與鑒別診斷(1)1既往病史3排除診斷2

3、癥狀與體征突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音， 呼氣相延長(zhǎng)氣胸有哮喘病史急性左心衰4重度或危重哮喘 經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重 氧合指數(shù)下降 心率120次/分；只言片語或不能說話 精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙 PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg支氣管哮喘診斷與鑒別診斷(2)v （二）鑒別診斷過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病診斷與鑒別診斷（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胸

4、 片病情監(jiān)護(hù)（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）血氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過度充氣”征象心電監(jiān)護(hù)可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)治療迅速控制哮喘給 氧控制哮喘癥狀治療糖皮質(zhì)激素茶堿類藥物治療抗膽堿能藥物危重患者搶救胃腸道外使用腎上腺素能藥物支氣管哮喘急性發(fā)作的分度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話可有焦慮/尚安靜精神狀態(tài)時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓常30次/分呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動(dòng)常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音響亮、彌漫響亮

5、、彌漫散在，呼吸末期減弱、乃至 無（沉寂肺）支氣管哮喘急性發(fā)作的分度輕度中度重度危重臨床特點(diǎn)120次/分或脈率變慢或不規(guī)則脈率120次/分奇脈（收縮壓下降）無(10mmHg)可有(1025mmHg)常有(25mmHg)無80%60%80%使用2腎上腺素受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)或個(gè)人最佳值%60%或100L/min或作用時(shí)間2小時(shí)PaO2(吸空氣)6080mmHg60 mmHg正常PaCO245 mmHg95%91%95%90%SaO2(吸空氣)pH降低降低心源性哮喘支氣管哮喘病史高心、冠心、風(fēng)心等病史過敏史、史癥狀混合性呼吸困難、粉紅色泡沫痰兩肺底對(duì)稱水泡音心臟增大、奔馬律呼氣性呼吸困難、

6、膿黃痰哮鳴音、過度充氣征無心臟異常體征體征影像學(xué)以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管腎上腺素治療忌用支氣管擴(kuò)張劑消除病因避免接觸致敏原（花粉、螨蟲、海鮮、藥物）去除環(huán)境因素（保暖、控制感染、停止運(yùn)動(dòng)、消除精神因素）吸氧鼻導(dǎo)管面罩一般吸入氧濃度3050，并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時(shí)低流量持續(xù)吸氧（ FiO230）抗炎治療糖皮質(zhì)激素 抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性 對(duì)氣道炎性損傷組織的修復(fù)。 減輕氣道粘膜水腫和充血。 抑制氣道粘液腺的分泌。 氣道的間接解痙作用。使用原則:早期、足量、短程、靜脈給藥靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍地塞吸入治療氫化可的松糖皮質(zhì)激素培氯（必可酮）

7、布（普米克令舒） 氟替卡松（輔舒酮）口服治療強(qiáng)的松阿塞松受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制和分類作用機(jī)制：激活腎上腺受體 松弛平滑肌解痙平喘迅速緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是茶堿的1000倍緩解癥狀的首選藥物之一分類：，起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效 沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅抗膽堿藥M受體拮抗劑迷走神經(jīng)張力降低松弛平滑肌。異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用吸入治療茶堿（黃嘌呤）類藥物增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少支氣管舒張（1）24小時(shí)內(nèi)未使用過茶堿類藥

8、物的患者:氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg ， 靜注10-20 分鐘， 繼以0.5mg-1.0mg/（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。（2）若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理1、氧療：糾正缺氧鼻導(dǎo)管吸氧：立即給予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留時(shí)，則給予持續(xù)低流量吸氧機(jī)械通氣治療若病情惡化并出現(xiàn)下列指征： 神志改變，意識(shí)模糊；心率140次/分；PaO28kpa(60mmHg)；PaCO26.67kpa(50mmHg) 一般狀態(tài)衰竭血pH7.25；急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理2、迅速解痙治療受體激動(dòng)劑：溶液霧化吸入、氣霧劑噴入、口服等抗膽堿藥：吸入異丙托溴銨氣霧劑，異丙托溴銨溶液持續(xù)霧化吸入。靜脈用氨茶堿茶堿：腎上腺皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則：早期、足量、切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服給藥。急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理3、補(bǔ)液一般